KLINIK MATA SINGKAWANG EYE CENTER FORM….. / PS-…..

Nama : Dokter Operator :

CHECKLIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN
Tanggal Lahir : Dokter Anestesi :
DI RUANGAN OPERASI
No. RM : Dokter Asisten :
Berdasarkan WHO Surgical Safety Checklist
First EDITION - 2008 Hari/Tanggal : Dokter Anak :

SIGN IN (dilakukan sebelum induksi) TIME OUT (dilakukan sesaat sebelum prosedur) SIGN OUT (dilakukan sesaat sebelum area operasi
Dilakukan oleh : Dilakukan Oleh : ditutup)
PERAWAT & DOKTER/OPERATOR SELURUH TIM dan dibacakan oleh PERAWAT Dilakukan oleh :
SIRKULER SELURUH TIM
1. Konfirmasi lisan oleh pasien: 1. Perawat menyatakan “Time Out dimulai” dan seluruh tim Konfirmasi :
(petugas mencocokan dengan dokumen menghentikan aktivitas. 1. Perawat Scrub :
terkait) 2. Seluruh tim mengkonfirmasi nama dan peran masing-masing. - Intrumen, kasa dan jarum lengkap
( ) Identitas Pasien 3. Konfirmasi dokter Operator ( ) Ya ( ) N/A
( ) Prosedur Operasi ( ) Identitas pasien - Masalah alat/instrument intra prosedur
( ) Lokasi Operasi ( ) Prosedur (cek Informed Consent ( ) Ya ( ) N/A
( ) Persetujuan Operasi/Anastesi ( ) Posisi pasien selama prosedur 2. Perawat Sirkulasi :
2. Site Marking ? 4. Antisipasi kejadian kritis: - Nama, sisi dan label specimen
( ) Ya  Dokter Operator ( ) Ya ( ) N/A
( ) Tidak - Antisipasi kehilangan darah 3. Dokter Operator :
3. Persiapan Anastesi lengkap ? ( ) Ya ( ) N/A - Prosedur yang telah dilakukan
( ) Ya - Kemungkinan kejadian diluar rencana prosedur ( ) Ya ( ) N/A
( ) Tidak ( ) Ya ( ) N/A - Kejadian penting intra prosedur (komplikasi)
4. Riwayat Alergi - Perkiraan lama prosedur ( ) Ya ( ) N/A
( ) Ya ( ) Ya ( ) N/A - Perhatikan khusus pasca prosedur
( ) Tidak  Perawat Scrub ( ) Ya ( ) N/A
5. Resiko gangguan jalan nafas - Sterilisasi intrumen sudah di konfirmasikan ? Pemindahan pasien :
( ) Ya, Peralatan tersedia ( ) Ya ( ) N/A ( ) Ruang recorvery
( ) Tidak - Masalah/perhatian khusus terkait alat ? ( ) Ruang perawatan
6. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7ml/kgBB ( ) Ya ( ) N/A
pada anak) 5. Hasil pemeriksaan lab ? PERAWAT SIRKUKLASI PERAWAT SCRUB
( ) Ya ( ) Ya ( ) N/A
( ) Tidak 6. Perawat menyatakan “Time Out dimulai” dan prosedur bias
dimulai. (………………………..) (……………………)
( ) Ya ( ) N/A
DOKTER OPERATOR
PERAWAT SIRKULASI PERAWAT SIRKULASI

(……………………………….)
(………………………..) (………………………..)
Jam pelaksanaan : Jam pelaksanaan :
Jam Pelaksanaan :