Unit/ Bagian :
Tanggal :
Auditor :
Jam :
I
n
is Ya/
NO Pertanyaan Jenis Tindakan
i Tidak
a
l
Penggunaan APD
1. Apakah perawat
menggunakan sarung
tangan saat akan
melakukan prosedur
yang beresiko terpapar
cairan tubuh pasien
seperti darah, pus dan
membrane mukosa ?
2 Apakah perawat
menggunakan masker
saat kontak dengan
pasien infeksi
pernafasan ?
3 Apakah perawat
menggunakan masker
saat melakukan
tindakan yang beresiko
terkena cipratan cairan
tubuh pasien ?
4. Apakah perawat
memakai gaun/ apron
saat melakukan tindakan
yang beresiko
terpercik/tersemprot
dari darah, cairan tubuh,
sekresi atau ekskresi dari
pasien saat melakukan
perawatan ?
Unit/ Bagian :
Tanggal :
Auditor :
Jam :