PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT

No. Dokumen No Revisi : Halaman

RUMAH SAKIT SPO/SKP/758 02 1/1
KASIH IBU
Ditetapkan Oleh :
Direktur
STANDAR
Tanggal diterbitkan :
PROSEDUR
25/10/2023
OPERASIONAL
dr. VERDI GUNAWAN

PENGERTIAN Langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk menyamakan persepsi tentang
tindakan yang akan dilakukan dengan memberlakukan metode verifikasi sebelum dan
setelah pasien dilakukan tindakan operasi/ pemeriksaan diagnistic invansif non
invansive, verifikasi dilakukan dengan mengisi check list verifikasi pre operasi, check
list keselamatan pasien operasi (Sign In, Time Out, Sign Out)
1. Membantu tim agar konsisten mengikuti beberapa langkah
keselamatan pasien.
TUJUAN 2. Memandu interaksi verbal antar Tim.
3. Menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan (salah lokasi,
salah prosedur, salah pasien) dikamar operasi.
Peraturan Direktur Nomor : 925 /RSKI/PER/X/2023 Tentang
KEBIJAKAN
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien Operasi
PROSEDUR 1. Sign In :
a. Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum pasien dibawa keruang
operasi (sebelum dilakukan induksi)
b. Persiapan alat : Cek list keselamatan Pasien Operasi, alat tulis
c. Tim yang harus hadir: Perawat sirculer/ Instrumen, dokter
anastesi, dokter operator atau perawat asisten.
d. Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan diri pada pasien
e. Perawat Sirculer/ Instrumen memperkenalkan dokter anastesi
f. Perawat Sirculer/ Instrumen menjelaskan tujuan sign in
g. Perawat Sirculer/ Instrumen mengkonfirmasi ulang identitas
pasien
h. Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokkan apa yang disebut
pasien dengan gelang pasien dan rekam media pasien
i. Perawat Sirculer/ Instrumen memastikan pasien mengetahui
tindakan operasi apa yang akan dilakukan pada pasien
j. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan kepada pasien lokasi
operasi sambil melakukan pengecekan, apakah sudah diberikan
tanda lokasi daerah operasi atau belum.
k. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah tanda tangan/
cap jari pasien yang ada dalam informed consent formulir adalah
tanda tangan/ cap jari pasien, kecuali pasien tidak sadar.
l. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan apakah pasien
mempunyai riwayat alergi
m. Perawat Sirculer/ Instrumen mencocokkan dengan gelang (merah)
jika alergi.
n. Perawat sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi,
apakah alat dan mesin anastesi sudah siap digunakan
o. Perawat Sirculer/ Instrumen meanyakan pada dokter anastesi
apakah ada masalah dalam pernapasan pasien
p. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi
apakah pasien memiliki resiko perdarahan
q. Perawat Sirculer/ Instrumen menanyakan pada dokter anastesi
apakah perlu akses IV line lebih dari Satu
r. Setelah cek list terisi semua, Perawat Sirculer/ Instrumen, Penata
Anastesi, Dokter Bedah (Operator) dan Dokter Anastesi segera
membubuhkan nama terang dan tanda tangan di bagian bawah cek
list.
 PELAKSANAAN SIGN IN, TIME OUT, DAN SIGN OUT

No. Dokumen No Revisi : Halaman

RUMAH SAKIT SPO/SKP/758 02 1/1
KASIH IBU
2. Time Out:
a. Waktu pelaksanaan: sesaat sebelum dilakukan incise.
b. Persiapan: cek list keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c. Pemberi kode untuk dimulainya time out adalah perawat
Instrumen/ Perawat Asisten
d. Yang membacakan: Perawat Sirculer/ Onloop
e. Perawat Sirculer/ Onloop membacakan urutan sesuai yang tertera
pada ceklist, sambil melakukan pegisian ceklist
f. Tanggal, bulan, tahun, jam dilakukan Time Out
g. Setiap anggota tim memperkenalkan diri sesuai perannya masing-
masing
h. Operator menyebutkan nama pasien, usia, tindakan dan lokasi
operasi
i. Dokter Anastesi/ Dokter Operator memastikan apakah antibiotic
profilaksis sudah diberikan
j. Perawat Sirculer/ Instrumen/ Onloop menanyakan kepada operator
dan dokter Anastesi Langkah apa yang perlu dilakukan jika terjadi
kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan
k. Perawat Sirculer/ Onloop, ; menanyakan kepada operator :
Apakah ada hal khusus yang harus diantisipasi
l. Perawat Sirculer/ Onloop.; menanyakan kepada operator: Apakah
perlu dipasang hasil X Ray pasien ? Perawat Sirculer/ Onloop
memberi informasi tentang kelengkapan tim operasi dan siap
untuk melaksanakan tindakan operasi dan mempersilahkan untuk
berdoa sebelum memulai operasi.
m. Setelah checklist terisi semua perawat sirculer/ Onloop
membubuhkan nama terang dan tanda tangan dibagian bawah
checklist dan ditandatangani oleh operator setelah operasi selesai.
3. Sign Out:
a. Waktu pelaksanaan : sebelum area operasi ditutup
b. Persiapan: cek list keselamatan pasien operasi dan alat tulis
c. Perawat instrumen member kode dimulainya sign out
d. Perawat sircular mencatat dan melakukan pengisian cek list
keselamatan pasien operasi
e. Operator, menyebutkan operasi yang telah dilakukan
f. Perawat instrument melaporkan jumlah dan kelengkapan alat,
instrument, kasa dan jarum yang dipakai
g. Perawat sirculer mencatat dan memastikan jumlah dan
kelengkapan alat, instrument, kasa dan jarum yang dipakai
h. Perawat sirculer mencatat dan memastikan apakah ada specimen
yang akan diperiksa, jika asa beri label sesuai identitas pasien.
i. Perawat sirculer menanyakan pada operator dan anastesi apakah
ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien setelah
operasi
j. Perawat sirculer menyanyakan kepada perawat kepada perawat
instrumen, apakah ada alat yang bermasalah selama operasi
berlangsung.
k. Perawat sirculer memastikan kembali ceklist keselamatan pasien
operasi sudah dilengkapi
l. Jika sudah lengkap semua maka area operasi boleh ditutup
m. Setelah cek list terisi segera membutuhkan nama terang dan tanda
tangan di bagian bawah cek list sebelum keluar kamar operasi.
UNIT TERKAIT OK