PELAKSANAAN SIGN IN

No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS H. Suripto, AMKL, S.Sos,
RAWAT INAP M.Si
SAJIRA NIP.196606221988031006

1. Pengertian Sign In adalah suatu langkah-langkah penilaian kesiapan tindakan operasi

dengan memeriksa apakah identitas pasien telah di konfirmasi, prosedur sisi
operasi sudah benar dan ditandai, persetujuan operasi, oksimeter pulse
berfungsi, pemeriksaan tersebut dilakukan sebelum induksi anastesi yang
dipimpin oleh dokter anastesi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Pelaksanaan Sign in di
UPTD Puskesmas Rawat Inap Sajira
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas
4. Referansi Kepmenkes No.HK.02/02/Menkes/251/2015/Tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Anestisiologi dan Terapi Intensif
5. Prosedur 1. Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum pasien di bawa ke ruang tindakan
(sebelum induksi)
2. Persiapan alat : ceklist keselamatan operasi, alat tulis
3. Tim yang harus hadir : perawat sirculer, dokter anastesi, dokter operator
atau perawat asisten
4. Perawat sirculer memperkenalkan diri dan dokter anastesi kepada pasien
5. Perawat sirculer menjelaskan tujuan sign in
6. Perawat sirculer mengkonfirmasi ulang identitas pasien dengan
mencocokkan apa yang disebut pasien dengan gelang pasien dan rekam
medis
7. Perawat sirculer memastikan pasien mengetahui tindakan yang akan
dilakukan dan menanyakan pada pasien lokasi operasi sambil
melakukan pengecekan apakah sudah diberikan tanda lokasi operasi
atau belum
8. Perawat sirculer menanyakan apakah tanda tangan/cap jari pasien yang
 ada dalam formulir informed consent adalah tanda tangannya, kecuali
jika pasien tidak sadar
9. Perawat sirculer menanyakan apakah pasien mempunyai riwayat alergi,
dan mencocokkannya dengan gelang (merah) jika ada alergi
10. Perawat sirculer menanyakan pada dokter anastesi apakah alat dan
mesin anastesi sudah siap digunakan
11. Perawat sirculer menanyakan pada dokter anastesi apakah ada masalah
dalam pernapasan pasien, apakah pasien memiliki risiko perdarahan,
apakah perlu akses IV line lebih dari satu
12. Setelah ceklist terisi semua, perawat sirculer, penata anastesi, dokter
operator dan dokter anastesi segera membubuhkan nama terang dan
tanda tangan dibagian bawag ceklist
6. Diagram
Alir Waktu pelaksanaan :
sebelum pasien dibawa ke
ruang tindakan (sebelum
induksi)

Persiapan : cek list keselamatan

pasien operasi dan alat tulis

Tim yang hadir : perawat

sirculer, dokter anastesi, dokter
operator atau perawat asisten

Perawat sirculer
memperkenalkan diri dan dokter
anastesi kepada pasien

Perawat sirculer menjelaskan

tujuan sign in

Perawat sirculer mengkonfirmasi

ulang identitas pasien
7. Unit Terkait IGD dan Rawat Inap
8. Rekaman Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan