PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBAH HILIR I
Jl.Diponegoro Rt 001 Rw 001 Muara Rumbai Kec Rambah Hilir,Kode Pos 28557
Facebook.Puskesmasrambahhilir1,email: pkmrambahhilir1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/PKM-RH.1/2020/V/

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Umum UPTD Puskesmas Rambah Hilir.I di
Muara Rumbai dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama : RIKOMEN
Tempat Tgl. Lahir : Muara Ngamu, 23 Agustus 2002
Jenis Kelamin : Laki -laki
Alamat : Muara Ngamu Permai, RT 002 RW 001 Desa Sungai Dua
Indah Kecamatan Rambah Hilir

Pada Tanggal 05 Mei 2020 telah mendapat pemeriksaan Kesehatan di Puskesmas Rambah Hilir I
dan dinyatakan pada saat ini dalam Keadaan SEHAT.
Hasil Pemeriksaan
 Tinggi Badan : 161 CM
 Berat Badan : 52 Kg
 Tensi Darah : 110/70 Mmhg
 Golongan darah :-
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk:
PERSYARATAN MENDAFTAR KULIAH
Demikianlah surat keterangan ini diberikan dan diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan seperlunya.

DIkeluarkan di : Muara Rumbai

Tanggal : 05 Mei 2020

Dokter Umum UPTD Puskesmas Rambah Hilir I

dr. SUSMIATY
SIP. 503/DPMPTSP/SIPD/XII/2018/130

NB. tidak dilakukan Pemeriksaan rapid test dan pcr test

 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBAH HILIR I
Jl. Diponegoro – Muara Rumbai

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/PKM-RH.1/2020/II/

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Umum UPTD Puskesmas Rambah Hilir.I di
Muara Rumbai dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan menerangkan bahwa :

Nama : YUSNARDI
Tempat Tgl. Lahir : Pasir Panjang 18 – Agustus- 1983
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : RT 003 RW 002 Desa Babussalam Kecamatan Rambah
Pada Tanggal 06 Februari 2020 telah mendapat pemeriksaan Kesehatan di Puskesmas Rambah
Hilir I dan dinyatakan pada saat ini dalam Keadaan SEHAT.
Hasil Pemeriksaan
 Tinggi Badan : 165 CM
 Berat Badan : 70 Kg
 Tensi Darah : 110/70 Mmhg
 Golongan darah :-
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk:
PERSYARATAN PENGIRIMAN KE LAPAS PASIR PENGARAIAN
Demikianlah surat keterangan ini diberikan dan diperbuatdengan sebenarnya untuk dapat
digunakan seperlunya.

DIkeluarkan di : Muara Rumbai

Tanggal : 06 Februari 2020

Dokter Umum UPTD Puskesmas Rambah Hilir I

dr. SUSMIATY
SIP. 503/DPMPTSP/SIPD/XII/2018/130