PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBAH HILIR I
Jl. Diponegoro – Muara Rumbai

Muara Rumbai,………………..20
Kepada Yth
Kepala KUA Rambah Hilir
Di
Tempat

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Rambah Hilir 1 Calon Pengantin (catin) sebagai berikut;
1. Catin Laki – Laki
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
2. Catin Perempuan
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
wawancara medis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, dengan hasil sebagai
berikut:
1. Status Kesehatan catin laki – laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan catin Perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi untuk Catin:
1) Perencanaan kehamilan dapat dilakukan:
a. Segera Setelah menikah
b. Penundaan karena…………………………………………
c. Setelah pengobatan / terapi selama………..hari/bulan/tahun
2) Rekomendasi lain :

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.

Dokter Umum UPTD Puskesmas Rambah Hilir I

------------------
dr. SUSMIATY