PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS RIMBO BUJANG II
JL.. Pahlawan, Kelurahan Wirotho Agung Hp: 081373348579
Website : www.puskesmasrimbobujang2.com Email :admin@puskesmasrimbo bujang2.com
Facebook : puskesmas rimbo bujang II KODE POS. 37253
RIMBO BUJANG

Yang terhormat,
Kepada……………………………
Di Tempat

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke UPTD Puskesmas RImbo Bujang II calon pengantin (Catin) Sebagai Berikut:

1. Catin Laki-Laki
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

2. Catin Perempuan
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Terhadap catin tersebut di atas telah kami lakukan pelayanan kesehatan meliputi konseling dan
pemeriksaan kesehatan.

Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya

Rimbo Bujang, 20

*) KUA / Kantor Catatan Sipil / Lembaga Agama

……………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS RIMBO BUJANG II
JL.. Pahlawan, Kelurahan Wirotho Agung Hp: 081373348579
Website : www.puskesmasrimbobujang2.com Email :admin@puskesmasrimbo bujang2.com
Facebook : puskesmas rimbo bujang II KODE POS. 37253
RIMBO BUJANG

Yang terhormat,
Kepada……………………………
Di Tempat

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah dating ke UPTD Puskesmas RImbo Bujang II calon pengantin (Catin) Sebagai Berikut:

1. Catin Laki-Laki
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

2. Catin Perempuan
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Terhadap catin tersebut di atas telah kami lakukan pelayanan kesehatan meliputi konseling dan
pemeriksaan kesehatan.

Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya

Rimbo Bujang, 20

*) KUA / Kantor Catatan Sipil / Lembaga Agama

……………………………………..