PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUOK
Alamat : Jalan Prof. M. Yamin, SH No. 044 Desa Lereng
HP. 0812 6652 7485 Kode Pos : 28463
Email :puskesmaskuok@yahoo.com

SERTIFIKAT CATIN
Nomor : 445/ PKM-KUOK/ …../ 2023/ …..…….

Dengan ini telah diberikan Sertifikat Catin kepada yang beridentitas sebagai berikut :
1. Catin Laki-Laki
Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Catin Wanita
Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah diberikan pelayanan Skrining Kesehatan Pra Nikah, KIE (Konseling) Kesehatan
Reproduksi Catin dan pelayanan munisasi TT ( Tetanus Toksoid) pada Tanggal……………..
………………………………….. di UPT Puskesmas Kuok.

Dengan demikian pasangan calon pengantin ini dinyatakan “LAYAK KAWIN”

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lereng, …………………….. 2023

Petugas Pemberi Pelayanan

………………………………
NIP…………………………..