DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS KECAMATAN CIGOMBONG PUSKESMAS KECAMATAN CIGOMBONG

Jl.Mayjen HR. Edi Sukma No. 75 Bogor Telepon (0251) 8221047 Jl.Mayjen HR. Edi Sukma No. 75 Bogor Telepon (0251) 8221047
Email : uptpuskesmascigombong@yahoo.co.id Email : uptpuskesmascigombong@yahoo.co.id

Yang terhormat, Yang terhormat,

Kepala KUA/ Lembaga Agama Cigombong Kepala KUA/ Lembaga Agama Cigombong
Di Kecamatan Cigombong Di Kecamatan Cigombong

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Yang datang ke Puskesmas Cigombong calon Pengantisn (catin) sebagai berikut : Yang datang ke Puskesmas Cigombong calon Pengantisn (catin) sebagai berikut :
1. Catin Laki-Laki 1. Catin Laki-Laki
Nama : ......................................................................................................................................... Nama : .........................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................................................... Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................... Alamat : .........................................................................................................................................

2. Catin Perempuan 2. Catin Perempuan

Nama : ......................................................................................................................................... Nama : .........................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................................................... Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................... Alamat : .........................................................................................................................................
Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi wawancara medis, Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi wawancara medis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang, dengan hasil sebagai berikut : pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang, dengan hasil sebagai berikut :
1. Status kesehatan Catin Laki-Laki secara umum : SEHAT/ TIDAK SEHAT * 1. Status kesehatan Catin Laki-Laki secara umum : SEHAT/ TIDAK SEHAT *
2. Status kesehatan Catin Perempuan secara umum : SEHAT/ TIDAK SEHAT * 2. Status kesehatan Catin Perempuan secara umum : SEHAT/ TIDAK SEHAT *
3. Rekomendasi untuk catin : 3. Rekomendasi untuk catin :
1) Perencanaan kehamilan dapat dilakukan : 1) Perencanaan kehamilan dapat dilakukan :
a. Segera setelah menikah, atau a. Segera setelah menikah, atau
b. Setelah Pasangan catin berusia 20 tahun, atau b. Setelah Pasangan catin berusia 20 tahun, atau
c. Setelah pengobatan/terapi selama ...............hari/bulan/tahun* c. Setelah pengobatan/terapi selama ...............hari/bulan/tahun*
2) Rekomendasi lain : 2) Rekomendasi lain :

Demikian surat keteranagan sehat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya. Demikian surat keteranagan sehat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.

*) corat yang tidak perlu *) corat yang tidak perlu

Bogor, ..................................201.... Bogor, ..................................201....
Petugas Petugas

........................................................ ........................................................