Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEDINGINAN
Jalan Tuanku Tambusai Kode Pos 28983 Sedinginan
Email : pkmsedinginan123@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


No. /TU.A03/20

Kepala UPTD Puskesmas Sedinginan Kecamatan Tanah Putih dengan ini menerangkan bahwa,
kami telah memeriksa dengan teliti seorang:

Nama :
Umur/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Atas Permintaan :
Alamat :
Dengan ini bersependapat bahwa yang diperiksa tersebut : BAIK kesehatannya.
Untuk :

Tinggi Badan : cm. Berat Badan: kg. Gol. Darah : HB : gr%


Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Anda mungkin juga menyukai