PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMBANTU KAMAWEN
Jl. Piling Batur RT. I Desa Kamawen Kec. Montallat Kode Pos 73861

SURAT KETERANGAN HAMIL

NO : 449 / / KKB-KIA/ / 20

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama :
NIP :
Bidan Puskesmas Pembatu Desa Kamawen Kecamatan Montallat Kabupaten Barito Utara,
menerangkan dengan sesungguhnya :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nama Suami :
Umur :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan dalam keadaan hamil anak ke- , usia kehamilan = minggu.
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :
Taksiran Persalinan :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kamawen , …………………….
Bidan,

…………………………………….
NIP……………………………..