HARI INI RABU TANGGAL 05 AGUSTUS 2020

ANTARA

PUSKESMAS RAMBAH HILIR 1

DAN

RUMAH SAKIT SURYA INSANI

TENTANG
PERJANJIAN KERJASAMA RUMAH SAKIT
RUJUKAN

Pihak Pihak
Ke 1 Ke 2
 Pada hari ini, Rabu tanggal 05 Agustus 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini
masing – masing :

1. Kus Aedy, SKM : Bertindak dalam jabatannya selaku

Kepala Puskesmas Rambah Hilir 1
berkedudukan di Kabupaten Rokan
Hulu, beralamat di Jl. Diponegoro RT
001 RW 001 Muara Rumbai
Kecamatan Rambah Hilir- Riau untuk
selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Dr. Ahmed Mawardi, MM : Bertindak dalam jabatannya selaku

Direktur Rumah Sakit Surya Insani
berkedudukan di Kabupaten Rokan
Hulu, beralamat di Jl. Diponegoro KM
4, Pasir Pengaraian-Riau untuk
selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya secara bersama – sama

disebut sebagai “Para Pihak” dan masing – masing sebagai “Pihak”.
Dalam hal ini bertindak sesuai jabatannya tersebut diatas, dengan
demikian untuk dan atas nama Surat Perjanjian disebut para pihak.
Adapun kedua belah pihak telah saling setuju dan sepakat untuk
melaksanakan kerja sama sesuai dengan ketentuan dan syarat – syarat
sebagai berikut :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Para pihak sepakat untuk melakukan kerja sama dalam Rumah Sakit Rujukan di Rumah
Sakit Surya Insani.

PASAL 2
JANGKA WAKTU

1. Jangka waktu perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 tahun terhitung dari perjanjian
ini ditanda tangani
2. Bila dirasakan perlu, perjanjian ini dapat diperpanjang lagi untuk tahun berikutnya.
PASAL 3
 HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak PIHAK PERTAMA :

Berhak mendapatkan data rujukan setiap bulan dari PIHAK KEDUA
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :
Memfasilitasi Rujukan Untuk Rumah Sakit Surya Insani
3. Hak PIHAK KEDUA :
Berhak mendapatkan data rujukan setiap bulan dari PIHAK PERTAMA
4. Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Bertanggung jawab untuk pasien rujukan dari Pihak Pertama.

PASAL 4

PENUTUP

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
dilakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dpat dilakukan kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam perjanjian kerja sama ini

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kus Aedy, SKM dr. Ahmed Mawardi, MM