PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

r=` RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

Jl. Laksdya Leo Wattimena, Telp/Fax: 0911-361392, Ambon 97232.
Website: httD://rskd,malukuDrov.co.id E-mail: rskd.ambon@omail.com, rskdmal@vehoo.co.id

SURAT PERIANJIAN KERJA SAMA

Nomor : 871/ y7

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

1. dr.David santoso, Sp.KJ.MARS Direlrmir RS. Khusus Daerch Maluku dalam
hal ini bertindak atas mama dan untuk
kepentingan RS Khusus Daerah Maluku,
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. dr_ Ism_a_wati Muis Bflrfindak atac: Tiama rian lmti]k keT`fintjnoan
Dokter Umum selanjutnya disebut Pihak
Kedua

Masing-masing pihak tersebut diatas setuju untuk membuat dan melaksanakan pebanjian
keria sama dalam hal peningkatan pelayanan kesehatan dengan ketentuan sebagai benkut :

BABI

Maksud dan Tujun

Pasal 1

Kelja sama antar pihak pertama dan pihak kedun bertujuan untuk memberikan pelayanan
optimal di bidang Pelayanan Umum pada masyarakat di RSKD Provinsi Maluku

Pasal 2

Kelja sana antara pihak pertama sebagai pengguna sarana pelayanan medis di RSKD
Provinsi Maluku yang memberikan pelayanan medis kepada masyarakat dan pihak kedun
sebagai dokter yang merawat rujukan kasus-kasus Pelayanan Umum di dalam RSKD
Provinsi Maluku.

BAB 11

Wewenang dan Tanggung Jawab

Pasal 3

Wewenang dan tanggung jawab pihak pertama :

1. Membenkan kesempatan bagi pihak kedua untuk tindakan pemenksaan pasien di Unit
Gawat Darurat dan di Rawat Inap RSKD Provinsi Maluku.
2. Memberikan kesempatan bagi pihak kedua untuk melakukan tindakan dan perawatan
pasien - pasien pribadi di RSKD Proviusi Maluku
3. Menerima Surat Ijin Praktik (SIP), Surat Tanda Registrasi (STR) dan Ijazah pendidikan
terakhir dari pihak kedun
4. Memberikan honor kepada pihck kedua sesuni dengan yang disepakati oleh pihak
perfama dan njhak kerii_ia sehaqar Rp ? 5nn nr)n -/diia iiita li.rna 1.at]_is ribii nmjah\

Hah dan tanggungjawab pihak kedua :

1. Hadir sesuai jadwal yang telah disepakati, bilamana berhalangan wajib mencari
pengganti.
2. Pihak kedua wajib memberikan SIT atas nana RSKD Provinsi Maluku
3. Mendapatkan prioritas konsultasi / mjukan kasus -kasus Umum dari pihck pertarna.
4. Wajib menerima dan menjawab setiap konsultasi / rujukan kasus-kasus umum yang
diberikan salnpal tuntas/selesai
5 Mendar}atkan jmhalan jaqa medi.sthrmnT rlari pi.liak pertama sesiiai f]engrn yang telah
disepakati oleh pihak pertana dan pihalc kedun sebagal berikut :
a. Iusentif dibayarkan perbulan Rp. 2.500.000,-(dua juta lima ratus ribu rupiah)
b. Pembayaranjasa medis/visitckousul sesuai ketentuan yang berlaku
6. Manggunakan sarana, prasarana dan alat kesehatan RSKD Provinsi Maluku untuk
pelayanan pasien.
7. Wajib melaksanahan Profesi Kedokteran sesual dengan Kode Etik Kedokteran
8. Wajib mematuhi Peraturan Internal RSKD Provinsi Maluku/ MecJjccr/ Sftzjr Z))//crt¢;a
Prosedur Tetap ( SPO, Sm¢ Peraturan Tata Kerja dan Kebijakan) yang berlaku di
R SKD Prr}vjnsi Maluku
9. Bersedia menggunakan obat-obatan yang ada di formulariun RSKD Provinsi Maluku

BAB Ill

Masa Berlaku

Pasal 4

Perianjian kelja sama ini berlaku selama 12 (dunbelas) bulan terhitung Januari s/d Desember
2020, sejak dilaksanakan penandatanganan naskah keria oleh kedun belah pihak dan dapat
diperpanj ang/diperbaharui sesuni kebutuhan berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak.

BAB IV

Perselisihan

Pasal 5

Apabila dalam peljalanan pelaksanaan peljanjian ihi terdapat perbedaan antara pihak pertama
dan pihak kedua, maka kedun belah pihak mengusahakan penyelesaiamya secara
kekeluargaan atas dasar musyawarah untuk mencapal mufakat.
 BABV

Penutup

Pasal 6

1. Pihak pertana dan pihck kedun sepakat untuk saling memberikan infomasi tentang
pelaksanaan peri anj lan ker) asama ini
2. Perjanjian keria sama ihi tidak dapat diubah, kecuali dengan persetujuan kedun belah
pihak

Pasal 7

1. Hal-hal yang belun diatur dalam perianjian keria sama ihi akan diatur kemudian
bersania-sama pihak pertama dan pihak kedun
2. Pebanjian keda sama ini dibuat rangkap 2 (dun) bermeterai, sesuni dengan undang-
undang yang berlalqu bunyi dan isinya sama dan kemudian ditandatangahi oleh kedun
belah pihak dan mempunyai kekuntan hukum yang sah.

Ditetapkan di : Ambon
• 3 ,Ianiiari ?r)?_r)
Pada Tan

Pihck Pertama

dr. Ismawati Muis