PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BALAI PENGOBATAN LANAL PULAU ROTE
DENGAN
APOTEK K24 ROTE NDAO
TENTANG
PELAYANAN OBAT BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

No : B / 01 / XI / 2023
No :

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh bulan November tahun dua ribu dua puluh tiga, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Letda Laut (K) dr. Alexander Pgs. Kepala Balai Pengobatan Lanal Pulau
Giovanni : Rote yang berkedudukan di Pangkalan TNI AL
Pulau Rote untuk dan atas nama Balai
Pengobatan Lanal Pulau Rote, selanjutnya
disebut sebagai ’’Pihak Pertama’’
2. Apt. Christiani Oki Moron, S.Farm : Penanggungjawab Apotek K24 Rote Ndao
yang berkedudukan di Jalan Raya Ba’a-
Busalangga, Kelurahan Mokdale, Kecamatan
Lobalain, Kabupaten Rote Ndao, Nusa
Tenggara Timur untuk dan atas nama Apotek
K24 Rote Ndao, selanjutnya disebut sebagai
’’Pihak Kedua’’

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut Para Pihak.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan :
- Pihak Pertama adalah Dokter Umum yang melakukan kegiatan pelayanan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
Rote Barat Daya yang terdaftar sebagai kepesertaan pada Pihak Pertama
- Pihak Kedua adalah Apotek Swasta yang bergerak di bidang pelayanan farmasi
- Para Pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal pelayanan farmasi bagi
peserta JKN yang terdaftar kepesertaannya pada Pihak Pertama

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka Para Pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
MAKSUD
Pihak Pertama akan mengirimkan pasien peserta JKN yang terdaftar kepesertaannya pada Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua untuk pelayanan farmasi, sesuai dengan resep yang dikeluarkan
Pihak Pertama yang termasuk dalam formularium JKN.

Pasal 2
TARIF OBAT
Tarif obat yang termasuk dalam formularium JKN diberlakukan pada pelayanan obat bagi
peserta JKN yang kepesertaannya terdaftar pada Pihak Pertama disesuaikan dengan harga pokok
tanpa kenaikan harga.

Pasal 3
PEMBAYARAN
1. Pihak Kedua akan membuat dan mengirimkan tagihan kepada Pihak Pertama secara kumulatif
berdasarkan jumlah dan jenis item obat yang termasuk dalam formularium JKN sesuai yang
diresepkan Pihak Pertama selama 1 (satu) bulan.
2. Pihak Kedua akan melakukan tagihan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah surat
diterima oleh Pihak Pertama dan akan dibayarkan secara tunai atau ditransfer ke Pihak Kedua
dengan rekening sebagai berikut :
PT. Anugerah Timur Gemilang
Bank Rakyat Indonesia
Nomor Rekening: 0029-01-00309-2305

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun
2. Apabila Para Pihak ingin melakukan perpanjangan perjanjian kerjasama ini maka Para Pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 1 (satu) bulan
sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
 Pasal 5
PENUTUP
Surat perjanjian ini ditandatangani di Ba’a dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak kedua dilengkapi dengan materai cukup dan keduanya mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Letda Laut (K) dr. Alexander Giovanni apt. Christiani Oki Moron, S.Farm