PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

@ Jl. Laksdya Leo Wattimena, Telp/Fax: 0911-361392, Ambon 97232.

Website: htto//rskd.malukuDrov.ao.id E-mail: rskd.ambon@amail.com, rskdmal@vahoo.co.id

SURAT PERJANJIAN RERJA SAMA

Nomor : 871/ 6}g7

Yang bertanda Tangan dibawah iud :

I. dr.David santoso, Sp.KJ.MARS Direktur RS. Khusus Daerah Maluln] dalam
hal iri bertindak atas nana dan untuk
kepentingan RS Khusus Daerali Maluku,
selanjutnya disebut sebagal Piha k I'ertama
? fir Tfmawati Mii;g Rertjndak atac
_-____ Tiama
_ __.__ ---- ___ ___.____.ham
_. __)int)Ik henf>ntinonn
---_-____ ___I ______e-._

Dokter Umum selanjuthya disebut Pihak

Kedua

Masing-masing pihak tersebut diatas setuju untuk membuat dan melaksanakan perianjian
keria sama dalam hal peningkatan pelayanan kesehatan dengan ketentuan sebagal berikut :

BABI

Maksud dan Tujun

Pasal 1

Kelja sama antar pihak pertama dan pihck kedua bertujuan untuk memberikan pelayanan
optimal di bidang Pelayanan Umum pada masyarakat di RSKD Provinsi Maluku

Pasal 2

Kelja sama antara pihak pertana sebagal pengguna sarana pelayanan medis di RSKD
Provinsi Maluku yang memberikan pelayanan medis kepada masyarakat dan pihak kedua
sebagai dokter yang merawat rujukan kasus-kasus Pelayanan Umum di dalam RSKD
Provinsi Maluku.

BAB 11

Wewenang dan Tanggung Jawab

Pasal 3

Wewenang dan tanggung jawab pihak perfama :

1. Membenkan kesempatan bagi pihak kedua untuk tindalcan pemeriksaan pasien dr Umt
Gawat Damrat dan di Rawat Inap RSKD Proviusi Maluku.
2. Memberikan kesempatan bagi pihak kedua untuk melakukan tindakan dan perawatan
pasien ~ pasien pribadi di RSKD Provinsi Maluku
3. Menerima Surat ljin Praktik (SH), Surat Tanda Registrasi (STR) dan Ijazah pendidikan
terakhir dari pihak kedun
4. Memberikan honor kepada pihak kedun sesuni dengan yang disepakati oleh pihak
perfama dan pi.hat hadl_ia gehasar Rp ? inn nnn,-(di_ia j"ta 1].rna rflti.is r].bi.i ri.ipjah)

Hak dan tanggungjawal) pihak kedua :

1. Hadir sesuni jadwal yang telah disepakati, bilanana berhalangan wajib mencari
pengganti.
2. Pihak kedun wajib memberikan SIP atas nana RSKD Provinsi Maluku
3. Mendapathan prioritas kousultasi / rujukan kasus -kasus Umum dari pihak pertana.
4. Wajib menerima dan menjawab setiap kousultasi / rujukan kasus-kasus unum yang
diberikan sanpai tuntas/selesal
i Mendapatkan imhalan jasa mef]isthmnr dari ,nillak perfuma sesiiai. dengrn yang telah
disepakati oleh pihak pertama dan pihck kedun sebagai berikut :
a. Insendf dibayarkan perbulan Rp. 2.500.000,-(dua juta lima ratus ribu rupiah)
b. Pembayaran jasa medis/visitenronsul sesuai ketentunn yang berlaku
6. Manggunakan sarana, prasarana dan alat kesehatan RSKD Provinsi Maluku untuk
pelayanan pasien.
7. Wajib melaksanrfu Profesi Kedokteran sesuai dengan Kode Etik Kedokteran
8. Wajib mematuhi Peratunn Internal RSKD Provinsi Maluku/ A4:edjcc!/ Sftz# dy/crws
Prosedur Tetap ( SPO, SPM Peraturan Tata Keria dan Kebijakan) yang berlaku di
R SKI) Prrivinsj Maluku
9. Bersedia menggunakan obat-obatan yang ada di formularium RSKD Provinsi Maluku

BAB Ill

Masa Berlaku

Pasal 4

Peljanjian kelja sama ini berlaku selama 12 (dunbelas) bulan terhitung Janunri s/d Desember
2019, sejak dilaksanakan penandatanganan naskeh keja oleh kedua belali pihak dan dapat
diperpanj ang/diperbaharun sesuai kebutuhan berdasarhan kesepakatan kedun belah pihak.

BAB IV

Perselisihan

Pasal 5

Apabila dalam perjalanan pelcksanaan perianjian ini terdapat perbedaan antara pihak pertama
dan pihak kedun, mcka kedun belah pihck mengusahakan penyelesaiannya secara
kekelunrgaan atas dasar musyawarah untuk mencapai mufakat.
 BABV

Penutup

Pasal 6

I. Pihak pertana dan pihak kedun sepakat untuk saling memberikan informasi tentang
pelaksanaan pebanjian kebasama ini
2. Peljanjian keria sama ihi tidak dapat diubah, kecuali dengan persetujunn kedun belah
pihak

Pasal 7

1` Hal-hal yang belum diatur dalam pebanjian keria sama ini akan diatur kemudian
bersana-sama pihak pertama dan pihak kedua
2. Perjanjian kelja sama ini dibunt ran8hap 2 (dun) bermeterai, sesual dengan undang-
undang yang berlaku, bunyi dan isinya sama dan kemudian ditandatangani oleh kedua
belah pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sah.

Ditetapkan di : Ambon
Pada Tan opal • 3 ,Taniiari ?n]Q

Pihak Kedun Pihak Pertama

/ ,+., /

dr. Ismawati Muis dr.Dav:i`-`'tin+t6isriS.id.MARs

-Nip.19630102=i9891i i Ooi