PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GEBANG
Jln.Jend Sudirman No.105 Kec.Gebang

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

PUSKESMAS GEBANG

DENGAN

Rumah Sakit PERTAMINA Pangkalan Berandan

TENTANG

RUJUKAN PASIEN

Nomor :

Nomor :

Pada hari ini

1.dr.Sri Willem S.Melilala,yang bertanda tangan di bawah ini bertindak sebagai kepala
Puskesmas Gebang dalam jabatan tersebut,yang selanjutnya di sebut sebagai pihak pertama.

2.dr.Neny Herawati.MKKK Direktur Rumah Sakit Pertamina Pangkalan Berandan yang

berkedudukan dan kantor di Jl.Wahidin No.1 P.Berandan,dalam hal ini bertindak sebagai
pihak kedua.

Bahwa pihak pertama dan kedua secara bersama sama di sebut para pihak dan sendiri-sendiri
disebut pihak.

Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian kerjasama selanjutnya disebut
perjanjian dengan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
 PASAL 1

1. Rujukan adalah kegiatan pengirim pasien dari pihak pertama ke pihak

kedua.Sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana,serta kompetensi pihak kedua.

2. Surat Rujukan adalah surat penghantar pihak pertama yang berisi data
nama,umur,jenis kelamin,alamat,diagnosis penyaki,dan terapi yang telah di berikan kepada
pasien dan tanggal rujukan harus di tanda tangani oleh dokter.

3. Pasien adalah semua yang manfaatkan fasilitas kesehatan baik di pihak pertama
maupun kedua

4.Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari pihak kedua dan ke pihak pertama
atas layanan yang telah di berikan kepada pasien yang telah di rujuk dan mengembalikan
kepada pihak pertama untuk pelayanan selanjutnya.

5.Surat Keteragaan masih dalam perawatan adalah surat yang di keluarkan oleh pihak kedua
yang di rujuk kepada pihak pertama yang berisi keterangan bahwa pasien yang di rujuk pihak
pertama masih memerlukan perawatan pihak kedua untuk diagnose yang samas sehingga
pasien tidak perlu minta rujukan lagi dari pihak pertama.

6.Program rujuk balik adalah program pelayanan kronis bagi perserta jaminan kesehatan
nasional.

7.Penilaian kinerja adalah evaluasi atas pelayanan yang telah di berikan dan telah terima
proses rujuk oleh para pihak dalam kurun waktu tertentu dengan tujuan untuk memperbaiki
mutu pelayanan para pihak

PASAL 2

Maksud Dan Tujuan

Para pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi pasien
penjamin maupun pasien umum.

PASAL 3

Ruang Lingkup

Ruang Lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan kesehatan tingkat lanjut bagi
pasien yang di rujuk oleh pihak pertama sesuai dengan kewenangan dan kompetensi pihak
kedua.
 PASAL 4

Hak dan Kewajiban Para Pihak

1.Hak Pihak Pertama

a.Merujuk semua pasien yang tidak bias ditangani pihak pertama ke pihak kedua disertai
dengan surat rujukan.

b.Mendapakan surat rujukan balik ini dari pihak kedua apabila penanganan pasien dari pihak
kedua dinilai sudah cukup.

c.Mendapatkan surat rujukan balik dari pihak kedua untuk peserta PRB JKN dilengakapi
dengan salinan resep obat guna pelayanan obat rujuk balik oleh pihalk pertama.

d. Mendapatkan surat keterangan masih dalam perawatan dari pihak kedua apabila pasien
masih membutuhkan penaganan dari pihak kedua untuk diagnose yang sama.

e. Mendapatka informasi jenis – jenis layanan dan jadwal pelayanan dari pihak kedua.

f.Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersedian tempat tidur di pihak kedua
dalam kurun waktu tertentu.

2.Kewajiban Pihak Pertama

a.Membuat surat rujuk yang di tujukan kepihak ke dua di poli yang sesuai dengan kondisi
pasien.

b.Menstabilkamn kondisi pasien sebelum merujuk ke pihak kedua.

c.Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada pihak kedua sebelum merujuk pasien

d.Merujuk pasien program rujuk balik untuk pertama kalinya kepihak kedua.

e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujukan balik dari pihak kedua.

f. Bersedia dinila kinerjanya oleh pihak kedua dalam kurun waktu tertentu.

3.Hak Pihak Kedua

a. Mendapatkan surat rujuk balik dari pihak kedua.

b. Memberikan surat keterangan masih dalam perawatan kepihak pertama apabila masih
memerlukan perawatan pihak kedua untuk diagnose yang sama di bulan selanjutnya.

c. Merujuk ke Fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila pihak kedua tidak mampu
menangani.

d.Memberikan nilai pekerjaan kinerja layanan yang di berikan layanan oleh pihak pertama
dalam kurun waktu tertentu
 Pihak Pertama

Pihak Kedua
4.Kewajiban Pihak Kedua

a. Membawa dengan sebaik baiknya pasien yang di rujuk oleh pihak pertama sesuai dengan
wewenang dan kompetensinya.

b.Mengirim surat rujukan balik kepihak pertama apabila pasien selesai dengan secara
paripurna oleh pihak kedua.

c. Khusus PRB, Pihak kedua wajib mengirimkan surat rujuk balik,copy resep ke pihak
pertama.

d.Memberikan informasi tentang jenis – jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada pihak
pertama.

e. Menginformasikan dengan benar kepada pihak pertama tentang ketersediaan tempat tidur
dipihak kedua.

PASAL 5

Masa Berlaku

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama 2 tahun dan akan di
tinjau kembali apabila tidak ada kesesuaian.

PASAL 6

Keadaan Memaksa (Force Majeur)

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa : suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan
atau kekuasaan para pihak yang akan menyebabkan pihak yang mengalami tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajiban dalam kesepakatan ini.Keadaan
memaksa (Force Majeur) tersebut meliputi bencana alam,banjir,wabah,perang(yang
dinyatakan maupun tidak di nyatakan),pemberontakan,hura-hura,pemogokan umum,kebkaran
dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara langsung dengan kerjasama ini.Dalam hal
ini terjadi force majeure,maka pihak yang terhalang untuk melaksankan kewajiban tidak
dapat di tuntut oleh pihak laen.Pihak yang terkena force majeure wajib memberitahukan
adanya (Force Majeura) tersebut kepada pihak secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak terjadinya peristiwa Force Majeur,yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
penjabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristia tersebut.Pihak yang terkena
Force Majeur mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban
sebagimana di atur dalam kerjasama ini setelah perietiwa Force Majeur berakhir.Apabila
peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus sehingga melebihi atau diduga oleh pihak
yang mengalami force majeur akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender,maka
para pihak sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kerjasama ini.Semua kerugian dari
biaya yang di denda oleh satu pihak akibat terjadi force majeur bukan merupakan tanggung
jawab pihak lain.

PASAL 7

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini para pihak merasa perlu melakukan
perubahan,maka perubahan akan dilakukan atas kesepakatan para pihak yang dituangkan
dalam addendum,Addendum perjanjian kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat di pisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8

Penutup

1. Hal – hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh para pihak,berdasarkan musyawarah dan kemudian mencatumkan
dalam addendum (perjanjian tambahan yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini
2. Segala perubahan,perjanjian ini hanya di lakukan atas persetujuan tertulis dari para
pihak.
3. Perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai ketentuan
hokum yang sama.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Direktur RS PERTAMINA Kepala Puskesmas Gebang

(dr.Neny Herawati, MKKK) (dr.Sri Willem S. Meliala)

Nip:19720919 200801 2 001