RUMAH SAKIT AL- ROHMAH

Jalan Achmad Yani no.37

JAJAG – GAMBIRAN - BANYUWANGI
Telp. 0333-397267 Fax. 0333-397361, email ; rsab_alrohmah@yahoo.com

IKATAN KERJA SAMA

Pada hari ini, Sabtu tanggal dua Maret tahun dua ribu Lima belas , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : Dr. Yesi Kurnia Daliyanti

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Al-Rohmah
Alamat : Jalan Achmad Yani no.37
Jajag - Banyuwangi
Bertindak atas nama Rumah Sakit Al-Rohmah dan selanjutnya disebut sebagai pihak Ke-Satu.

Nama : dr. Risandi Harry Pradipto, Sp.OT

Pekerjaan : Dokter Spesialis Orthopedi
Alamat : Genteng Kulon 2/3 Genteng
Kabupaten Banyuwangi
Selanjutnya disebut sebagai pihak Ke-Dua.

Dalam rangka meningkatkan kwalitas pelayanan kesehatan paripurna kepada masyarakat

di Rumah Sakit Al-Rohmah Jajag – Banyuwangi, maka Pihak Kesatu dan Pihak ke-Dua telah
sama-sama sepakat untuk mengadakan Ikatan kerja Sama yang dituangkan dalam akad Ikatan
kerja Sama sebagai berikut :
Pasal 1

Pihak ke-Satu menyediakan sarana pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki oleh Rumah Sakit Al-Rohmah.
Pasal 2

Setiap saat pihak ke-Dua siap menerima serta memberikan asuhan pelayanan kesehatan kepada
pasien yang oleh pihak ke-Satu dipercayakan kepada pihak ke-Dua untuk melaksanakannya
sesuai dengan Standart Pelayanan Medis Kedokteran serta selalu berada dalam naungan Etika
Profesi Kedokteran.

Pasal 3

Pihak ke-Dua akan memberikan pelayanan kesehatan di bidang Ilmu Kesehatan Anak kepada
warga masyarakat yang datang ke poliklinik Anak sesuai jadwal yang telah ditentukan.

Pasal 4

Apabila penderita sebagaimana pada pasal 3 menjalani rawat inap, maka pihak ke-Dua berhak
merawat (visite) penderita di ruang rawat inap Rumah Sakit Al-Rohmah setiap hari perawatan.
Apabila berhalangan hadir, maka tugas dan hak visite pada hari tersebut akan menjadi kewajiban
dan hak pihak ke-Satu.
 Pasal 5

Pihak ke-Dua bersedia sebagai konsultan di bidang ilmu kesehatan anak kepada penderita yang
menjalani rawat inap di Rumah Sakit Al-Rohmah .

Pasal 6

Pada tindakan bedah Tulang, akan siap memberikan pelayanan sesuai dengan prosedur
operasional yang berlaku.

Pasal 7

Besar jasa pelayanan diatur oleh Rumah Sakit Al-Rohmah dengan memperhatikan masukan dari
pihak ke-Dua, kecuali dalam hal-hal yang bersifat khusus, besar jasa ini dapat diatur berbeda,
setelah ada kesepakatan dari kedua belah pihak.

Pasal 8

Pihak Ke-Dua siap memberi kontribusi jasa kepada Rumah Sakit sebesar 10% dari jasa
pelayanannya yang langsung dipotong oleh staf keuangan Rumah Sakit.

Pasal 9

Demikian secara umum Ikatan Kerja sama ini dibuat untuk dipatuhi oleh masing - masing pihak
dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pasal 10

Surat perjanjian kontrak ini berlaku selama lima (5) tahun, terhitung sejak tanggal
02-03-2015 sampai dengan 24-04-2020
Pasal 11

Akad Ikatan Kerja Sama ini dapat dirubah sewaktu-waktu sesuai dengan kebutuhan atas
kesepakatan dari masing-masing pihak.

Pasal 12

Apabila terjadi penyimpangan yang mengakibatkan kerugian pada kedua belah pihak maka akad
Ikatan Kerja Sama ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

Jajag, 2 Maret 2015

Pihak Ke-Satu Pihak Ke-Dua

Dr. Yesi Kurnia Daliyanti dr. Risandi H P, Sp.OT

Direktur Dokter Spesialis