SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIDN/NIP :
Jabatan : (sebutkan jabatan sebagai Pimpinan PTS)
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan bahwa dosen tersebut di bawah ini :

Nama :
NIDN/NIP :
Jabatan Akademik :
Unit Kerja :

sampai dengan saat ini masih aktif sebagai dosen tetap yayasan/dosen PNS dpk. Kopertis
Wilayah IV di Fakultas/Prodi…………. pada .………(sebutkan nama PTS nya), dan
ditugaskan untuk menjadi Asesor BKD.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan usulan Nomor Identifikasi
Registrasi Asesor (NIRA) Asesor BKD bagi dosen yang bersangkutan.

……., …….………………. 2018

Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta,

(tanda tangan dan cap)

…………………………………..