Majelis Pendidikan Tinggi Penelitian dan Pengembangan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TAPANULI SELATAN

PADANGSIDIMPUAN
Kampus :Jln. Stn. Mohd. Arief No.32 - Telp/Fax (0634) 21696 -Padangsidimpuan 22716
Jln. Raja Inal Siregar –Padangsidimpuan.
Akreditasi “B” Website : www.um-tapsel.ac.id, email : bau@um-tapsel.ac.id.

FORM PEMAKAIAN RUANGAN

NAMA
PEMOHON NO. TELP/HP
(Nama Lengkap)

NPM/ NIK KTP TANDA TANGAN

NAMA
ORGANISASI/
INSTANSI

JUMLAH
PESERTA
JADWAL
PEMAKAIAN : Waktu
(Hari & Taggal)

Mengetahui, Menyetujui,
Dekan/ Ka. Prodi/ Penanggung Jawab Biro Admninistrasi Umum

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

ATURAN PEMINJAMAN RUANGAN

1 Penggunaan ruangan diawali dengan mengisi formulir peminjaman ruang di Biro
Administrasi Umum dan diketahui oleh Dekan Fakultas/ Ka Prodi/ Penanggung Jawab
2 Dekan Fakultas/ Ka Prodi/ Penanggung Jawab bertanggung jawab selama kegiatan
berlangsung.
3 Pengguna ruangan bertanggung jawab penuh dan wajib memelihara kebersihan dan
inventaris milik universitas.
4 Pengguna ruangan bertanggung jawab menjaga nama baik Universitas (dilarang berduaan
non Mahram)
5 Biro Administrasi akan memberikan pemberitahuan kepada Satpam agar memantau dan
menjaga ketertiban kegiatan selama berlangsung