BUKU CATATAN HARIAN (LOG BOOK)

KULIAH KERJA NYATA TEMATIK MERDEKA-MENGAJAR- II 2021

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Pas Foto

4x6

Nama Mahasiswa
NIM
Fakultas/Prodi
Nama Gampong Lokasi KKN
Nama Dosen Pembimbing Lapangan

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA

(P3KKN)
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
2021
IDENTITAS PRIBADI PESERTA
Nama mahasiswa

Tempat/tanggal lahir

NIM

Prodi /Jurusan

Fakultas

Alamat rumah

Nomor HP/WA

Nomor telpon rumah

e-mail

INFORMASI LOKASI KKN

Gampong /Kelurahan

Mukim

Kecamatan

Kabupaten/kota

IDENTITAS TOKOH MASYARAKAT

Nama Orang tua dan No.HP

Nama, jabatan dan No.HP mitra dari

Dinas pendidikan dan kebudayaan
yang ditunjuk pihak terkait di daerah

Nama Kepala lorong/dusun dan

No.HP

Nama Keuchik dan No.HP

Nama Camat dan No.HP

IDENTITAS KOORDINATOR DAN DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL)

Nama Koordinator
Asal Fakultas/Jurusan/Prodi
Koordinator

Nomor HP /e-mail Koordinator

Nama DPL

Asal Fakultas/Jurusan/Prodi DPL

Nomor HP /e-mail DPL

PUSAT PELAKSANAAN DAN PENGEMBANGAN KULIAH KERJA NYATA UNSYIAH

Pembina

Rektor Prof. Dr. Ir. Samsul Rizal, M. Eng

Ketua LPPM Prof. Dr. Taufik Abidin, S.Si. M.Tech.

Sekretaris LPPM Dr. Drs. Syamsul Rizal, M. Kes.

PPPKKN(P3KKN)

Ketua Dr. Dra. Sulastri, M. Si.

Staf Sekretariat Khairuddin, SE, MM

Alamat Sekretariat Gedung Biro Lama Lt. 2 KPA Unsyiah, Darussalam,

Banda Aceh. Telp. 0651-7412377

IDENTITAS ANGGOTA KELOMPOK KKN

Nama Fakultas/ Prodi dan No. HP Lokasi KKN

1.

2.

3.
 LOG BOOK
Minggu : I (Pertama)
KULIAH KERJA NYATA TEMATIK MM-II
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
2021
Nama Mahasiswa/NIM/Kelompok :

A. Jadwal
Hari Tanggal Jam Kegiatan

B. Catatan penting harian :

1.

2.

3.

C. Dokumentasi (Foto/link video) Kegiatan: (untuk video, cantumkan link unggahan video di gdrive)

D. Pengesahan
Tanda tangan dan stempel Keuchik/pihak Tanda tangan Mahasiswa
berwenang lainnya