PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

KECAMATAN SEUNAGAN
GAMPONG PAROM

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN TUNGGAL

Nomor : / PR / NR / VII / 2020

Keuchik Gampong Parom Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : H.ABD. SALAM

Tempat/Tgl. Lahir : Kabu, 01-04-1940
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perdagangan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Parom Kecamatan Seunagan
Kabupaten Nagan Raya

Benar yang tersebut namanya di atas telah terjadi Kecelakaan Lalu Lintas (LAKA Lantas) Tunggal
sekitar pukul 11.30 Wib hari Rabu 22 Juli 2020 di Jalan Nasional Jeuram - Beutong Gampong
Parom Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya dan ianya tidak sadarkan diri mengalami
memar di wajah dan luka di kepala.

Identitas Kendaraan :
No. Polisi : BL 4709 VI
Merk/Type : Honda / NC11C1C A/T
Warna : Merah Putih
No. Rangka : MH1JF6115BK198380
No. Mesin : JF61E1196699

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Parom, 23 Juli 2020

Keuchik Gampong Parom

IMRAN, BA
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA
KECAMATAN SEUNAGAN
GAMPONG PAROM

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN TUNGGAL

Nomor : / PR / NR / XII / 2021

Keuchik Gampong Parom Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : ABDUL MUBIN

NIK : 1105122008650002
Tempat/Tgl. Lahir : Gn. Mata Ie, 20-08-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Mon Mata Ie Gampong Gunung Mata Ie
Kecamatan Panton Reu Kabupaten Aceh Barat

Benar yang tersebut namanya di atas telah terjadi Kecelakaan Lalu Lintas (LAKA Lantas) Tunggal
sekitar pukul 23.30 Wib hari Rabu 08 Desember 2021 di Jalan Nasional Jeuram - Beutong
Gampong Parom Kecamatan Seunagan Kabupaten Nagan Raya dan ianya tidak sadarkan diri dan
mengalami memar di kepala.

Identitas Kendaraan :
No. Polisi : BL 3189 EAD
Merk/Type : Honda / K1H02N14L0 A/T
Warna : Hitam
No. Rangka : MH1KF1111FK167236
No. Mesin : KF11E1169378

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Parom, 09 Desember 2021

Keuchik Gampong Parom

IMRAN, BA