e-Form No.

FH-18P

Kepada Yth.
Kepala Kantor Administrasi Fakultas Hukum
Universitas Gadjah Mada

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini selaku penanggungjawab kegiatan:
Nama : Nana Zhafirah
NIM : 17/412173/HK/21311
Program Studi : S-1 Hukum
Alamat : Pogung, Yogyakarta
No. Telp/HP. : 081932732888
mengajukan permohonan peminjaman:
Nama Fasilitas : Ruang V.1.1
Tanggal Penggunaan : Sabtu-Minggu, 9-10 November 2019
Waktu Pelaksanaan : 9.00 WIB – 17.00 WIB
untuk pelaksanaan kegiatan latihan PLKH Perdata yang diselenggarakan oleh kelompok A-4. Mohon
berkenan mengabulkan permohonan ini.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 08 Nopember 2019

Nana Zhafirah
NIM. 17/412173/HK/21311
 UNIVERSITAS GADJAH MADA e-Form No. FH-18J

FAKULTAS HUKUM
Jl. Sosio Yustisia No. 1, Bulaksumur, Sleman, D.I. Yogyakarta, 55281, Telp./Faks.: (0274)512781
Laman: http://law.ugm.ac.id – Email: hukum-hk@ugm.ac.id

Yogyakarta, ________________
No. : ______/UN1/HK.3/AK-KMHS/PS/2019
Hal : Izin Penggunaan Fasilitas

Yth. [input nama penanggungjawab kegiatan]

Fakultas Hukum Universitas Gadjah Mada

Memperhatikan Surat Permohonan Penggunaan Fasilitas tertanggal [pilih tanggal], berdasarkan hasil
koordinasi dengan Kepala Seksi terkait, kami beritahukan bahwa peminjaman:
Nama Fasilitas Waktu Penggunaan Kegiatan
[input nama fasilitas] [input Hari, tanggal kegiatan] [input nama kegiatan]
Pukul [jam mulai] WIB – [jam
selesai] WIB
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Menaati peraturan yang berlaku di Fakultas Hukum UGM;
2. Mempergunakan fasilitas yang dipinjam sesuai dengan izin yang diberikan;
3. Melapor kepada petugas (penjaga gedung/SKKK) sebelum dan setelah menggunakan fasilitas;
4. Tidak memindahtangankan izin kepada lembaga, perorangan, atau kelompok lain;
5. Bertanggungjawab terhadap kerusakan fasilitas yang dipinjam, dan melaporkan kepada petugas
ruang/SKKK apabila ada kerusakan, kejadian yang tidak semestinya selama pelaksanaan
kegiatan;
6. Bertanggungjawab terhadap kerapian dan kebersihan serta kegiatan yang dilakukan;
7. Apabila fasilitas yang telah diizinkan akan digunakan untuk kepentingan Fakultas, maka
penanggungjawab kegiatan akan menyerahkan fasilitas yang telah diizinkan untuk digunakan
oleh Fakultas;
8. Penggunaan fasilitas berupa ruang hanya diizinkan sampai pukul 21.30 WIB, dan apabila
melewati waktu yang ditentukan petugas akan mempersilahkan pengguna ruang untuk
mengosongkan ruang;
9. Peminjam sanggup dikenakan sanksi yang berlaku apabila melanggar ketentuan yang telah
ditentukan; dan
10. Setiap penanggungjawab pengguna fasilitas berupa ruang yang pelaksanaannya di luar jam
kerja wajib menyerahkan Kartu Tanda Mahasiswa FH UGM di Pos SKKK.
Demikian izin penggunaan fasilitas ini diberikan untuk dipergunakan secara bertanggungjawab.

Kepala Kantor Administrasi

Fakultas Hukum UGM,

Ir. Urip Sudiyono

NIP. 19650704 199312 1 001

Tembusan:
1. Kepala Seksi Akademik dan Kemahasiswaan FH UGM.
2. Kepala Seksi Administrasi Keuangan dan Umum FH UGM.
3. Koordinator SKKK FH UGM.

Nama Penanggungjawab : (input nama)

No. Telp/HP. : (input nomor telp./HP)