PENILAI STANDAR NASIONAL

LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

I. KETERANGAN UMUM
1. Jenis Industri
2. a. Nama Pemohon
b. Alamat

Telepon/Fax
c. Kewarganegaraan
d. Jabatan pemohon dalam perusahaan
2. a. Nama Perusahaan
b. Bentuk Badan Hukum
c. Alamat kantor

Telepon/Fax
d. Alamat Pabrik
Telepon/Fax
e. Akte Notaris
f. Izin Industri dan atau Usaha
3. Keanggotaan dalam Asosiasi Produsen
II. PRODUK YANG DIMINTAKAN SERTIFIKAT PENGGUNAAN TANDA SNI
BAGIAN 1 - PRODUK
1. a. Komoditi Pupuk NPK Padat
b. Tipe/Jenis Produk Bubuk / Kristal / Granula / dll
c. Merek Dagang NPK-PIM
(Lampirkan Surat Izin Merek Dagang atau Terlampir
Surat Pendaftaran Merek Dagang)
d. Kapasitas Produksi per tahun

e. Tahun mulai produksi

2. Standar yang digunakan

a. Apakah produk perusahaan diproduksi … Ya … Tidak
berdasarkan suatu lisensi ?
b. Lisensi dari mana ?
BAGAN 2 – ORGANISASI
1. Bagan organisasi Perusahaan
2. Biodata Wakil Manajemen Mutu
BAGIAN 3 – BAHAN BAKU/PENOLONG
Bahan Baku/Penolong (untuk kegiatan produksi
1 (satu) tahun terakhir)
BAGIAN 4 – PRODUKSI DAN PENGENDALIAN MUTU
1. Proses Produksi Pengendalian dalam prose
2. Bagan/peta proses produksi (termasuk
tahap Inspeksi atau pengujian)
3. Peralatan Produksi
4. Peralatan Inspeksi dan Pengujian

No. Dok. : LSPro/ PSN-DPS-02 Edisi: 1 Revisi: 0 No. Halaman: 1 dari 9

 PENILAI STANDAR NASIONAL
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

5. a. Apakah pengujian mutu produk … Ya … Tidak

perusahaan sesuai persyaratan SNI dapat
dilakukan di Laboratorium uji perusahaan?
b. Jika “Ya” lampirkan laporan hasil
pengujian
6. a. Jika jawaban 3.a “Tidak”, apakah … Ya … Tidak
perusahaan mengadakan kerjasama
pengujian mutu dengan laboratorium uji
indepeden?
b. Jika “Ya” sebutkan nama laboratorium uji
dan lampirkan surat perjanjian uji.
BAGIAN 5 – DOKUMENTASI
1. Pedoman Mutu untuk sistem manajemen
mutu perusahaan
2. Daftar Seluruh Prosedur, Instruksi Kerja dan
Formulir untuk sistem manajemen mutu
perusahaan
BAGIAN 6 – PEMBUBUHAN TANDA SNI
1. Ilustrasi dan cara pembubuhan tanda SNI
(misalnya label khusus, dicetak, dll) yang
akan digunakan.
2. Jelaskan pada tahapan produksi mana
pembubuhan tanda SNI dilakukan
III. TENAGA KERJA
1. Tenaga Kerja Total
2. a. Tenaga kerja langung yang terlatih
- Bidang Produksi
- Bidang Pegendalian Mutu
- Bidang Perawatan
b. Tenaga Kerja Tidak Langsung:
- Staf
- bukan staf
3. Tenaga ahli :
a. Indonesia
b. Asing
IV. PEMASARAN
1. Volume produksi selama 3 (tiga) tahun terakhir :
Tahun :
Produksi :
Nilai :
1. Daerah Pemasaran :
a. Lokal … % dari jumlah pemasaran
b. Ekspor … % dari jumlah pemasaran
- Ekspor ke negara-negara ASEAN … % dari jumlah ekspor
- Ekspor ke negara lain … % dari jumlah ekspor
2. Persyaratan mutu yang dikehendaki pasar

No. Dok. : LSPro/ PSN-DPS-02 Edisi: 1 Revisi: 0 No. Halaman: 2 dari 9

 PENILAI STANDAR NASIONAL
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

V. LAIN-LAIN
Apakah motivasi perusahaan mengajukan a. Penghematan
permohonan sertifikasi penggunaan tanda SNI?
b. Penyederhanaan
c. Menjamin mutu
d. Karena diwajibkan Peraturuan
e. Lainnya ………………………………………………………
KETERANGAN TERSEBUT DI ATAS DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA

Bersama ini kami menyatakan kesanggupan untuk mematuhi ketentuan sebagaimana tercantum dalam
ketentuan dan tata Cara Sertifikasi Produk Penggunaan Tanda SNI, apabila permohonan Sertifikasi
produk disetujui.

Pemohon,

Tanda tangan

………………….……
(Nama, Jabatan)

No. Dok. : LSPro/ PSN-DPS-02 Edisi: 1 Revisi: 0 No. Halaman: 3 dari 9

 PENILAI STANDAR NASIONAL
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

PENGENDALIAN MUTU PRODUK

Nama Perusahaan PT. Puput Tani Mandiri

Nama Produk Pupuk NPK Padat

Nomor dan Judul SNI yang PUPUK NPK PADAT SNI 2803:2012
digunakan
Persyaratan Persyaratan Standar
Karakteristik Mutu Keterangan
SNI Perusahaan
ZA

Nitrogen Spektro
Min 20,8 % 21 %
Khjedal
Belerang Min 23,8 % 24,2 %
Titrasi
Asam bebas Sebagai H2SO4 Max 0,1 % 0,005 %
Oven
Kadar Air Max 1 % 0,5 %

Keterangan :
1. Dalam kolom “Nama Produk”, dijelaskan nama produk yang dimintakan sertifikasi penggunaan tanda
SNI;
2. Dalam kolom “Nomor dan Judul SNI yang digunakan” dijelaskan Nomor dan Judul Standar Nasional
Indonesia yang digunakan terhadap produk yang bersangkutan;
3. Dalam kolom “Karakteristik Mutu”, dijelaskan karakteristik mutu produk sesuai dengan yang ditetapkan
dalam standar Nasional Indonesia yang digunakan;
4. Dalam kolom “Persyaratan SNI” dijelaskan nilai kuantitatif/kualitatif dari karakteristik mutu sesuai
dengan yang dipesyaratkan dalam Standar Nasional Indonesia yang digunakan;
5. Dalam kolom “Persyaratan Standar Perusahaan” dijelaskan nilai kuantitatif/kualitatif dari karakteristik
mutu sesuai dengan yang dipesyaratkan dalam Standar perusahaan;
6. Dalam kolom “Keterangan”, dituliskan apakah persyaratan dalam standar perusahaan memenuhi
persyaratan dalam Standar Nasional Indonesia yang digunakan.

No. Dok. : LSPro/ PSN-DPS-02 Edisi: 1 Revisi: 0 No. Halaman: 4 dari 9

 PENILAI STANDAR NASIONAL
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

PENGENDALIAN MUTU BAHAN BAKU/PENOLONG

Nama Perusahaan
Nama Bahan Baku/Penolong Metode Inspeksi
Mutu Pemasok
(Nama Pembuat) Penerimaan
Sulfuric Acid Self - Produce
98 % GB/T534-2002

Liquid Ammonia 99,9 % GB/T8570.2-2008

Keterangan :
1. Dalam kolom “Nama Bahan Baku /Penolong”, dituliskan bahan baku/penolong utama yang diperlukan
untuk menghasilkan produk sesuai persyaratan Standar Nasional Indonesia yang digunakan serta nama
pembuatnya;
2. Dalam kolom “Mutu” dijelaskan mutu yang disyaratkan untuk setiap bahan baku/penolong utama
sesuai dengan persyaratan perusahaan, misalnya standar bahan baku/penolong utama.
3. Dalam kolom ‘Metode Inspeksi Penerimaan”, dijelaskan hal-hal yang perlu dalam melakukan Inspeksi
penerimaan bahan baku/penolong sesuai dengan ketentuan standar perusahaan, LAmpirkan catatan
dari inspeksi penerimaan bahan baku/penolong utama;
4. Dalam kolom “Pemasok” dituliskan asal perusahaan yang memasok bahan baku/penolong yang
bersangkutan (dalam atau luar negeri).

No. Dok. : LSPro/ PSN-DPS-02 Edisi: 1 Revisi: 0 No. Halaman: 5 dari 9

 PENILAI STANDAR NASIONAL
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

PROSES PRODUKSI DAN PENGENDALIAN MUTU DALAM PROSES

Nama Perusahaan
Nama Proses Karakteristik Persyaratan Standar Metode
Produksi Mutu Perusahaan Inspeksi/Pengujian
SO3+H20=H2SO4 98% min 98% min GB/T534-2002

H2SO4+NH3.H20=3(NH4) GB535-1995
99% min 99% min
2SO4

Keterangan :
1. Dalam kolom “Nama Proses Produksi” dituliskan nama proses produksi dilakukan Inspeksi/pengujian
mutu;
2. Dalam kolom “Karakteristik Mutu” dijelaskan karakteristik mutu yang diinspeksi/diuji sesuai dengan
yang ditetapkan dalam standar perusahaan;
3. Dalam kolom “ Metode Inspeksi/Pengujian, dijelaskan hal-hal yang perlu dalam melakukan
inpeksi/pengujian termasuk cara pengambilan contohnya sesuai dengan ketentuan dan standar
perusahaan, misalnya standar pengendalian mutu, khususnya yang berkaitan dengan pengujian yang
disyaratkan dalam SNI.
Lampirkan catatan dari inspeksi/pengujian yang dilakukan dalam proses produksi.

No. Dok. : LSPro/ PSN-DPS-02 Edisi: 1 Revisi: 0 No. Halaman: 6 dari 9

 PENILAI STANDAR NASIONAL
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

PERALATAN PRODUKSI
Nama Perusahaan

Jumlah
Circulation Pumps
4
Water Feeding Pump
3
Charging Pump
3

Discharging Pump 2

Circulating Fan 3

Vapour Compressor 2

Centrifugal Air Compressor 2

Nitrogen Compressor 5

Packing Machine 2

No. Dok. : LSPro/ PSN-DPS-02 Edisi: 1 Revisi: 0 No. Halaman: 7 dari 9

 PENILAI STANDAR NASIONAL
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

PERALATAN INSPEKSI/PENGUJIAN
Nama Perusahaan
Nama Peralatan
Kapasitas nominal kalibrasi Frekwensi
Inspeksi/Pengujian Jumlah Utilisasi
(kapasitas, presesi dll) terakhir Kalibrasi
(Type dan merek)
Crocodile Crash 27 Maret 2018 2 Th
1
Machine
Moisture Content 27 Maret 2018 2 Th
1
Equipment
Constant 27 Maret 2018 2 Th
Temperature Bath 1
Oscillator
Velocity Modulated 27 Maret 2018 2 Th
1
Oscillator
Vacum Drying Box 1 27 Maret 2018 2 Th

Contant 27 Maret 2018 2 Th

Temperature 1
Drying Box
Hihspeed 27 Maret 2018 2 Th
1
Grownder

Keterangan :
1. Dalam kolom “nama Peralatan Inspeksi/Pengujian”, dituliskan nama peralatan Inspeksi/pengujian
utama yang diperlukan untuk memeriksa mutu bahan dan produk agar memenuhi persyaratan yang
ditetapkan termasuk persyaratan Standar nasional Indonesia yang digunakan.
2. Dalam kolom “jumlah” , dituliskan banyaknya peralatan inspeksi/pengujian yang bersangkutan yang
dimiliki perusahaan
3. Dalam kolom “Kapasitas Nominal”, dituliskan kapasitas dan atau presesi dari peralatan
inspeksi/pengujian yang berangkutan;
4. Dalam kolom “kalibrasi Terakhir”, dicantumkan tgl akhir peralatan dikalibrasi sesuai dengan ketentuan
dalam standar perusahaan;
5. Dalam kolom “Frekwensi Kalibrasi”, dituliskan frekwensi dari kalibrasi yang dilakukan terhadap
peralatan inspeksi/pengujian yang berangkutan sesuai dengan ketentuan dalam standar perusahaan.

No. Dok. : LSPro/ PSN-DPS-02 Edisi: 1 Revisi: 0 No. Halaman: 8 dari 9

 PENILAI STANDAR NASIONAL
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

6. Dalam kolom “Utilasi” dituliskan pada tahap inspeksi/pengujian apa peralatan inspeksi/pengujian yang
bersangkutan digunakan (misalnya, tahap penerimaan bahan, tahap produk dalam proses, tahap
produk akhir, dll)
Lampirkan copy laporan atau sertifikat kalibrasi peralatan inspeksi/pengujian.

No. Dok. : LSPro/ PSN-DPS-02 Edisi: 1 Revisi: 0 No. Halaman: 9 dari 9