PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. HARJONO S
Jl. Raya Ponorogo - Pacitan, Telepon (0352) 489262
Fax (0352) 485051, KodePos 63418
Website : https://rsudharjono.ponorogo.go.id, Email : rsudharjono@ponorogo.go.id
PONOROGO

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor: 440/305/405.10.34/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pemerintah pada RSUD Dr. Harjono S Kabupaten Ponorogo menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : YUNI SULISTIYAWATI

Tempat/Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG/ 14-06-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : PERUM GRISIMAI CE 18 RT/RW 19/06, MANGUNSUMAN, KEC SIMAN, KAB
PONOROGO

Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal 18-01-2023 beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada Urine yang bersangkutan dengan
hasil sebagai berikut:

A. Amphetamine : Negatif

B. Benzodiazepine : Negatif

C. Cocain : Negatif

D. Mariyuana : Negatif

E. Metamphetamine : Negatif

F. Opiate/ Morphine : Negatif

Keperluan : Persyaratan Pengangkatan PPPK Tenaga Kesehatan Tahun 2022 Pemerintah

Kabupaten Ponorogo
Kesimpulan : Yang bersangkutan bebas dari zat adiktif atau napza tersebut
Keterangan Lain : Hasil pemeriksaan narkoba terlampir
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 18-01-2023
Ditandatangani secara elektronik Oleh:

Dr. Andri Nurdiyana Sari, Sp.KJ

NIP: 19791205 200604 2 029
Dokter
RSUD Dr Harjono S. Ponorogo
Catatan:
UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
*Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.*
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE
Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di https://rsudharjono.ponorogo.go.id,

RSUD DR. HARJONO S. PONOROGO

INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jl. Raya Ponorogo Pacitan, Kel. Pakunden Kec. Ponorogo Kab. Ponorogo, KABUPATEN PONOROGO Kode
Pos 76126 Telp. (0352) 48926
http://rsudharjono.ponorogo.go.id,rsudharjono@ponorogo.go.id

Tgl. Pendaftaran : 18/01/2023 09:55:44 No.Laboratorium : LK23013653

No RM : 490970 Dokter Perujuk : Dr. Andri Nurdiyana Sari, Sp.KJ
Nama Pasien : Ny. YUNI SULISTIYAWATI Asal / Ruangan : Poliklinik Jiwa
Tgl Lahir : 14/06/1981 Dokter Lab : dr. Widi Handriyanto, Sp. PK
Diagnosa : - Tgl Selesai : 18/01/2023 09:55:44
Alamat : PERUM GRISIMAI CE 18

Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan

Amphetamine Negatif Negatif

(AMP)

Morphine / Negatif Negatif

Opiate (MOP)

Negatif CATATAN : Negatif : Menunjukkan dalam sampel urine tak ada ekskresi
Mariyuana (THC) Negatif obat/kadarnya lebih rendah dibawah nilai batas posistif (Cut off) Positif :
Menunjukkan adanya ekskresi obat dalam sampel urine sewaktu

Metamphetamine Negatif Negatif

(M-AMP)

Benzodiazepine Negatif Negatif

(BZO)

Cocaine (COC) Negatif Negatif

* Dokumen ini telah diverifikasi secara elektronik dan tidak diperlukan lagi tanda tangan