KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLDA JAMBI

POLIKLINIK BHAYANGKARA
POLRES MERANGIN
Jl. Jend. Sudirman Km. 2 Bangko, Pematang Kandis, Merangin 37314

KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN URINE SEWAKTU

Nomor: Sket/ /IV/2023/KES
S I P NO.449/21/SIPD/DPMPTSP-TK/2019
S I P NO.449/71/SIPD/DPMPTSP-TK/2019
Nomor : 640/287/DPMPTSP-TK/2019

Identitas :
- Nama :
- Pangkat/ Nrp :
- Jabatan :
- Jenis Kelamin :
- Tanggal Lahir :
- Alamat :

Bahan Pemeriksaan : Urine Sewaktu

Pengambilan Dan Pemeriksaan Bahan

- Tanggal :
- Jam :

Telah dilakukan pemeriksaan Beberapa Zat Adiktif / Narkoba pada urine yang bersangkutan
dengan hasil sebagai berikut :
A . Amphetamine : Negative / Positive
B . Metamphetamine : Negative / Positive
C . Opiate / Morpine : Negative / Positive
D . Cannabinoid / THC : Negative / Positive
E . Benzodiazepam : Negative / Positive
D. Cocaine : Negative / Positive
Kesimpulan : Bebas Narkoba dan Zat Adiktif lainnya.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
seperlunya.
Mengetahui, Bangko, 03 April 2023
Dokter Penanggung Jawab Petugas Pemeriksa

dr. RENDRA FERDIYAN PARAMITA WULANDARI Amd.Ak

041452117-1491542