PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Plumbon KM.12 Kecamatan Plumbon Telp. (0231) 321632
Website : pkmplumbon.cirebonkab.go.id email : puskesmasplumbon2@gmail.com
PLUMBON 45155

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 441/2618/PKMPLB/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Atih Andriyantie Fauzi
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Toto Riyanto
Tanggal Lahir : 11-11-1970
Alamat : Perum Bumi Asri Plumbom Rt 002/008, Desa Kebarepan
Kec. Plumbon, Kab. Cirebon
Pekerjaan : PNS

Berdasarkan hasil pemeriksaan PCR / swab tes Covid-19 dari Laboratorium Fakultas
Kedokteran UGJ tanggal 14 September 2020, bahwa yang bersangkutan Negatif
SARS-nCoV-2. Hasil tersebut sesuai dengan kondisi pada saat pemeriksaan. Surat
keterangan ini berlaku sampai dengan 14 hari sejak tanggal pemeriksaan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, 18 September 2020

Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

dr. Atih Andriyantie Fauzi

Pembina
NIP. 19781204 200701 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
 Jalan Raya Plumbon KM.12 Kecamatan Plumbon Telp. (0231) 321632
Website : pkmplumbon.cirebonkab.go.id email : puskesmasplumbon2@gmail.com
PLUMBON 45155

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 441/2618/PKMPLB/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Atih Andriyantie Fauzi
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Lindawati
Tanggal Lahir : 27-02-1974
Alamat : Perum Bumi Asri Plumbom Rt 002/008, Desa Kebarepan
Kec. Plumbon, Kab. Cirebon
Pekerjaan : Operator SDN Orimalang

Berdasarkan hasil pemeriksaan PCR / swab tes Covid-19 dari Laboratorium Fakultas
Kedokteran UGJ tanggal 14 September 2020, bahwa yang bersangkutan Negatif
SARS-nCoV-2. Hasil tersebut sesuai dengan kondisi pada saat pemeriksaan. Surat
keterangan ini berlaku sampai dengan 14 hari sejak tanggal pemeriksaan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, 18 September 2020

Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

dr. Atih Andriyantie Fauzi

Pembina
NIP. 19781204 200701 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Plumbon KM.12 Kecamatan Plumbon Telp. (0231) 321632
Website : pkmplumbon.cirebonkab.go.id email : puskesmasplumbon2@gmail.com
PLUMBON 45155

SURAT KETERANGAN
 NOMOR : 441/2618/PKMPLB/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Atih Andriyantie Fauzi
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Andrey Lukita
Tanggal Lahir : 10-07-1998
Alamat : Jl. Sastra Sukendra No. 11 Rt 014/005, Desa Plumbon,
Kec. Plumbon, Kab. Cirebon
Pekerjaan : Mahasiswa

Berdasarkan hasil pemeriksaan PCR / swab tes Covid-19 dari Laboratorium Fakultas
Kedokteran UGJ tanggal 11 September 2020 bahwa yang bersangkutan Negatif
SARS-nCoV-2. Hasil tersebut sesuai dengan kondisi pada saat pemeriksaan. Surat
keterangan ini berlaku sampai dengan 14 hari sejak tanggal pemeriksaan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cirebon, 18 September 2020

Kepala UPTD Puskesmas Plumbon

dr. Atih Andriyantie Fauzi

Pembina
NIP. 19781204 200701 2 007