Contoh Surat Pernyatan :

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia dan tunduk pada ketentuan peraturan perundang-undangan tentang
penyelenggaran Tenaga Non ASN;
2. Bersedia menyimpan rahasia Dokumen Negara dan/atau rahasia Perangkat Daerah dan Unit
Kerja dengan sebaik-baiknya;
3. Bersedia melaksanakan Hak dan Kewajiban sebagai Tenaga Non ASN;
4. Bersedia mentaati seluruh ketentuan dan larangan tentang penyelenggaraan Tenaga Non
ASN;
5. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan dan displin tentang penyelenggaraan
Tenaga Non ASN;
6. Bersedia diberhentikan apabila tidak masuk kerja selama 5 (lima) hari secara akumulasi tidak
hadir dalam sebulan tanpa keterangan;
7. Bersedia menjalankan tugas dengan penuh tanggung jawab serta menggunakan pakaian yang
sopan dan rapi serta sesuai dengan aturan yang berlaku;
8. Bersedia untuk tidak bekerja rangkap pada instansi swasta ataupun pemerintah yang dapat
mengakibatkan terganggunya kelancaran tugas;
9. Bersedia menerima upah setiap bulannya sesuai dengan kemampuan keuangan Rumah
Sakit/Daerah;
10. Bersedia ditempatkan dimana saja sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit atau Pimpinan;
11. Tidak menuntut mutasi/pindah bagian;
12. Tidak menuntut menjadi PPPK atau PNS;
13. Tidak menuntut kesejahteraan lain diluar kemampuan keuangan Rumah Sakit/Daerah;
14. Bersedia melakukan fingerprint sebagai bukti kehadiran di tempat kerja;
15. Jika saya melanggar isi dari surat pernyataan ini, maka saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan sebagai pegawai RSUD Harapan Insan Sendawar tidak atas permintaan sendiri;
16. Surat pernyataan ini saya buat dalam satu rangkap dan bermaterai cukup.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sadar tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Sendawar, ……………………….. 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10. 000

--------------------------------------