SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………..………………………
NIK/NIP : …………………………………/……………..………………………..
No telp/WA : …………………………………/……………..………………………...
Jobs Title : …………………………………………………..………………………
Penempatan : …………………………………………………..………………………
Alamat/Domisili : …………………………………………………..………………………
…………………………………………………..………………………..

Terkait dengan waktu jadwal cuti tahunan/ roster saya yang akan dilakukan pada:
Tanggal Mulai Cuti Tanggal Akhir Cuti Tanggal Efektif Kembali
/ / / / / /

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya pasti akan kembali ke lokasi penempatan setelah
melakukan jadwal cuti tahunan/ roster saya, sesuai dengan tanggal efektif kembali diatas.

Jika saya tidak kembali, maka saya bersedia:

1. Tidak diberikan kompensasi gaji bulan terakhir.
2. Tidak bekerja dengan Perusahaan sejenis atau Customer dari PT. ……………………..
selama 5 (lima) tahun kedepan.
3. Menerima sanksi lain yang akan diberikan oleh Perusahan PT. ……………………...

Demikian disampaikan Surat Pernyataan ini, saya buat dengan sungguh-sungguh dengan
keadaan sehat wala’fiat dan dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Surat ini berlaku walaupun tidak terdapat materai.

……………….., ……./ ……………. / ………………….

Yang menyatakan,

(…………………………………..)