PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS PERDAGANGAN TENAGA KERJA KOPERASI DAN UKM

FORMULIR PENGAJUAN REKOMENDASI

IJIN USAHA DISTRIBUTOR PUPUK BERSUBSIDI

Nama pemohon :....................................................................

Nomor Telepon/hp :....................................................................
Nama Perusahaan :....................................................................
Alamat Lokasi :....................................................................
:....................................................................
Koordinat Lokasi :....................................................................
Status : Baru / Perpanjangan (coret)

Dengan ini mengajukan rekomendasi untuk perijinan pendirian usaha distributor pupuk bersubsidi,
dengan melampirkan dokumen dan persyaratan sebagai berikut:

No CHECKLIST PERSYARATAN
1 Foto Copy akte pendirian perusahaan/ Badan Usaha

2 Foto Copy KTP Penanggung Jawab

3 Foto Copy NPWP

4 Ijin usaha (SIUP/ IU)

5 Tanda daftar usaha (TDP/ NIB)

6 Tanda Daftar Gudang (TDG)

Demikian formulir ini telah diisi/dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila keterangan tersebut diatas
ternyata tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin Usahanya, dan atau dituntut sesuai perundang-undangan yang
berlaku.

karanganyar, ……………...

Ttd/ cap perusahaan

Nama terang Pemohon

Dasar: Perturan Menteri Perdagangan Nomor 15/ M-DAG/ PER/ 4/ 2013

Tentang Pengadaan dan Penyaluran Pupuk Bersubsidi Untuk Sektor Pertanian