1.

Masyarkat Cerdas

Indikator Sub-indikator Instrumen

Keterampilan Meningkatnya jumlah masyarakat yang menguasai
dan memanfaatkan perangkat digital dalam aktifitas
sehari-hari
Adanya edukasi literasi digital yang diselenggarakan
secara berkelanjutan
Jumlah Penduduk=
Jumlah pengguna smartphone..................%
Jumlah pengguna Komputer/Laptop/Tablet =................%
Jumlah pengguna jaringan internet/wi-fi...............%
Tujuan masyarakat menggunakan internet
Sebagai sarana konektivitas dan komunikasi : Ada/Tidak ada.

Untuk mengakses informasi : Ada/Tidak ada

Untuk mengakses pengetahuan dan Pendidikan : Ada/Tidak ada

Untuk kepentingan bisnis : Ada/Tidak ada

Adanya aktivitas produktif masyarakat dalam
penggunaan teknologi digital
Kreativitas Munculnya produk-produk pembelajaran baru
(tulisan, video, tutorial dll) yang dikreasi oleh
masyarakat.
Tersedianya aplikasi layanan dasar digital
apakah ada kegiatan edukasi literasi digital di desa : Ada/Tidak
ada
Bukti Kegiatan Edukasi Literasi Digital
Masyarakat menggunakan website untuk mencari informasi
pengembangan usaha Ya/Tidak
Masyarakat menggunakan internet untuk berbisnis online,
Ya/Tidak
Masyarakat menggunakan website untuk mencari informasi
kesehatan.. Ya/Tidak
Bukti aktifitas produktiftas dengan penggunaan teknologi
Masyarakat yang beralih profesi sebagai content creator :
Ada/Tidak
Masyarakat membuat karya dan mengupload hasil karyanya di
internet : Ada/Tidak ada
Masyarakat membuat video tutorial ketrampilan
dibidang pertanian/kerajinan/kuliner dll : Ada/Tidak
ada
Bukti Dokumen Pendukung
Tersedianya aplikasi layanan dasar digital : Ya/Tidak

Adanya aktivitas komunitas di ruang-ruang
komunitas yang ada di desa untuk beragam
kegiatan edukasi literasi digital dan kreatifitas
lainnya.
Inklusi Sosial Adanya peluang/ kesempatan yang sama bagi setiap
warga Desa untuk memenuhi hak dan
kepentingannya dalam menggunakan sumber daya
pembangunan Desa
Jika ya sebutkan nama aplikasinya dan kegunaanya :
................................................................................
Bukti Aplikasi(Screenshot/Foto)
Terbentuk kelompok-kelompok belajar dengan
memanfaatkan sarana digital yang ada : Ya/Tidak.
Masyarakat ikut menjadi anggota Virtual Community Ada/Tidak
ada
Kegiatan edukasi literasi digital seperti seminar, penyuluhan dan
lain-lain Ada/Tidak Ada
Bukti Kegiatan Aktifitas di Ruang Komunitas Digital
Masyarakat lebih mudah mendapatkan informasi dari pemerintah
desa serta mengawasi kegiatan penyelenggaraan pemerintahan
desa, pelaksanaan pembangunan desa, pembinaan
kemasyarakatan desa, dan pemberdayaan ... Ya/ tidak
Masyarakat Memperoleh pelayanan yang sama dan adil...
Ya/tidak
Menyampaikan aspirasi, saran, dan pendapat lisan atau tertulis
secara bertanggung jawab tentang kegiatan penyelenggaraan
pemerintahan desa, pelaksanaan pembangunan desa, pembinaan
kemasyarakatan desa, dan pemberdayaan masyarakat desa...
Ya/tidak
Masyarakat semakin aktif dan kolaboratif dalam membangun
desa ... Ya/ tidak
Masyarakat lebih aktif dalam terciptanya kegiatan
penyelenggaraan pemerintahan desa, pelaksanaan pembangunan
desa, pembinaan kemasyarakatan desa, dan pemberdayaan
masyarakat desa yang baik ... Ya/ tidak
Masyarakat lebih aktif dalam rangka terciptanya situasi yang
aman, nyaman, dan tenteram di desa ... Ya/ tidak

Adanya keterlibatan setiap warga Desa termasuk
kelompok marginal dan rentan dalam proses
perencanaan, pelaksanaan, dan pengawasan
pembangunan Desa.
Meningkatnya pemahaman dan keterbukaan
masyarakat terhadap pluralitas
Adanya manfaat pembangunan desa baik langsung
maupun tidak langsung yang dirasakan setiap
Masyarakat lebih aktif memelihara dan mengembangkan nilai
permusyawaratan, permufakatan, kekeluargaan, dan
kegotongroyongan di desa ... Ya/ tidak
Bukti Kegiatan Musyawarah Desa
Jumlah keluarga Pra sejahtera di desa...............%
Jumlah warga difabel....................%
Keberadaan Kelompok Marjinal di Desa (kelompok
perempuan, warga miskin, dan kelompok difabel) Ada/Tidak
Kebutuhan dan Kepentingan Kelompok Marjinal dalam
Pembangunan Desa terakomodasi Ya/tidak
Kelompok Marjinal semakin aktif dalam
Aktivitas Kemasyarakatan Ya/Tidak
Hak-k\hak kelompok marjinal sudah terpenuhi......Ya/Tidak
Sumber Daya Manusia sudah Sepenuhnya Berpartisipasi di
Masyarakat......Ya/Tidak
Bukti keterlibatan setiap warga Desa termasuk kelompok
marginal dan rentan dalam proses perencanaan, pelaksanaan,
dan pengawasan pembangunan Desa.
Masyarakat lebih menghormati setiap individu tanpa melihat latar
belakangnya.........Ya/Tidak
Masyarakat lebih bersikap terbuka terhadap perbedaan yang
ada........Ya/Tidak
Masyarakat tidak memaksakan kehendak........Ya/Tidak
Masyarakat saling membantu tanpa memperhatikan perbedaan
yang ada.......Ya/Tidak
Masyarakat tidak mengejek keyakinan, agama, ras ataupun
budaya lain........Ya/Tidak
Pemerataan pembangunan dan hasil-hasilnya, yang tersebar ke
seluruh wilayah desa.........Ya/Tidak
 warga Desa termasuk kelompok marginal dan
rentan secara adil dan setara.
Partisipasi Meningkatnya keterlibatan masyarakat dalam
dalam kegiatan pembangunan di desa mulai dari tahap
kehidupan pendataan, perencanaan dan pelaksanaan secara
Publik partisipatif.
Masyarakat berpartisipasi dalam memberikan
kritik dan saran terhadap pelayanan dan program-
program pembangunan yang ada di desa.
Masyarakat mampu mengakses dan memanfaatkan
layanan publik yang disediakan oleh pemerintah
dan institusi lainnya dengan memanfaatkan
teknologi.
Meningkatknya kesejahteraan masyarakat yang ditandai dengan
meningkatnya kualitas hidup, taraf hidup dan kemandirian
masyarakat..........Ya/Tidak
Terwujudnya desa dan kehidupan masyarakat desa yang maju,
namun tetap bias mempertahankan nilai-nilai sosial dan
budaya.........Ya/Tidak
Dukungan usaha-usaha menggalakkan ekspor non migas dari
perekonomian pedesaan sudah terpenuhi.........Ya/Tidak
Musrembang desa sudah terbentuk..........Sudah/Belum
Tingkat kehadiran masyarakat rata-rata saat rapat musrembang
=....... %
Masyarakat dilibatkan dalam pengidentifikasian masalah,
pengumpulan data, analisis data, dan pelaksanaan kegiatan
(technical partisipation)........Ya/Tidak
Masyarakat dilibatkan dalam proses perubahan dengan
melakukan refleksi kritis dan aksi yang meliputi dimensi politis,
ekonomis, ilmiah, dan ideologis, secara bersamaan (genuine
participation)........Ya/Tidak
Bukti Kegiatan Musrembang
Sebutkan nama-nama organisasi yang ada dimasayrakat desa?
Masyarakat ikut serta/dilibatkan dalam Evaluasi pembangunan
...... Ya/Tidak
masyarakat untuk ikut berpartisipasi memberikan kritik dan
solusi untuk pembangunan yang telah dilaksanakan ......
Ya/Tidak
Bukti Keterlibatan masyarakat dalam memberikan kritik dan
saran
Prosedur pelayanan publik tidak berbelit-belit, mudah dipahami
dan mudah dilaksanakan...........Ya/Tidak
Kejelasan Persyaratan teknis dan administratif pelayanan publik
...... Ya/Tidak
Kepastian waktu Pelaksanaan pelayanan publik dapat
diselesaikan dalam kurun waktu yang telah ditentukan.......
Ya/Tidak
Akurasi (Ketepatan) Produk pelayanan publik diterima
dengan benar, tepat dan sah Ya/Tidak
Keamanan Proses dan produk pelayanan publik memberikan rasa
aman dan kepastian hukum...........Ya/Tidak

Tanggung jawab Pimpinan penyelenggara pelayanan publik atau

pejabat yang ditunjuk bertanggung jawab atas penyelenggaraan
pelayanan dan penyelesaian keluhan/persoalan dalam
pelaksanaan pelayanan publik...........Ya/Tidak

Kelengkapan sarana prasarana Tersedianya sarana dan

prasarana kerja, peralatan kerja, dan pendukung lainnya yang
memadai, termasuk penyediaan sarana teknologi telekomunikasi
dan informatika (telematika).........Ya/Tidak

Kemudahan akses (Aksesibilitas) Tempat dan lokasi serta sarana

pelayanan yang memadai, mudah dijangkau oleh masyarakat,
dan dapat memanfaatkan teknologi telekomunikasi dan
informatika...........Ya/Tidak

Aksesibilitas kemudahan yang disediakan juga untuk

penyandang disabilitas guna mewujudkan kesamaan
kesempatan............Ya/Tidak
Kedisplinan, kesopanan dan keramahan Pelaksana pelayanan
harus bersikap disiplin, sopan dan santun, ramah dari aparatur
pemerintaha terkait..........Ya/Tidak
Kenyamanan Lingkungan pelayanan harus tertib, teratur,
disediakan ruang tunggu yang nyaman, bersih, rapi, lingkungan
yang indah dan sehat serta dilengkapi dengan fasilitas
pendukung pelayanan, seperti tempat parkir, toilet, tempat
ibadah dan lain-lain............Ya/Tidak

Bukti Aplikasi(Screenshot/Foto)
2. Ekonomi Cerdas

Indikator Sub-indikator Instument

Pemanfaatan teknologi informasi untuk
meningkatkan produksi
Produksi
Ada pelatihan penggunaan komputer terutama untuk
peningkatan produksi seperti pelatihan Word, Excell ......
Ya/Tidak
Ada pelatihan penggunaan informasi di internetr terutama
untuk peningkatan produksi Ya/Tidak
Berapa kali pelatihan penggunaan informasi di internet?
Masyarakat lebih mampu Memanfaatkan Teknologi
Informasi dalam Proses Perencanaan produksi Ya/Tidak
Masyarakat memanfaatkan Teknologi Informasi /Internet
dalam Proses Sourcing (proses mencari, memilih, dan
menjalin kerja sama dengan supplier untuk memeroleh
barang dan jasa yang diperlukan dalam proses produksi)
Ya/Tidak
Masyarakat memanfaatkan Teknologi dalam Proses
Procurement (proses pengadaan barang atau jasa yang
dibutuhkan dalam proses produksi). Ya/Tidak
Masyarakat memanfaatkan Teknologi Informasi dalam
Proses Produksi (proses mengubah barang baku menjadi
barang setengah jadi atau barang jadi). Ya/Tidak
Masyarakat menggunakan Teknologi Informasi dalam Proses
Quality Assurance (cara untuk mencegah kesalahan dalam
proses produksi dan menghindari masalah dalam proses
pengiriman barang atau penyampaian jasa kepada
konsumen. ) Ya/Tidak
Bukti Kegiatan Pelatihan ....

Meningkatnya masyarakat yang dapat Pengguna E- Banking Ada/Tidak

mengakses layanan perbankan.
Tersedianya data jenis usaha masyarakat desa
Jika ada =..............orang
Tersedianya data jenis usaha masyarakat desa yang mudah
di akses, ya tidak, jika ya sebutkan jenis usaha dan
jumlah..............................................................

Terdapat kegiatan pengembangan kapasitas
masyarakat terkait ekonomi digital (mis:
financial literacy, digital marketing, dll )
Terdapat Usaha UMKM/BUM Desa yang
memanfaatkan teknologi digital
Meningkatnya jumlah komunitas/ kelompok
usaha produktif bersama di masyarakat yang
saling menunjang baik di internal kelompok
maupun dengan kelompok lain
Inovasi dan
Budaya
Berusaha
Masyarakat memahami dan melaksanakan kegunaan dan manfaat dari produk yang dihasilkan ....
standar kualitas dan mutu untuk produk-produk Ya/Tidak
dan kegiatan mereka sesuai standar yang Masyarakat mengerti faktor wujud dan penampilan luar
ada/berlaku
→ Jika ya sebutkan jenis usahanya
→ Jika tidak kenapa sebutkan Maslaah yang dihadapi?...
Bukti data Jenis Usaha Masyarakat ....
Pelatihan ekonomi digital Tidak jika ada =..............kali
Pelatihan financial literacy Tidak jika ada =..............kali
Pelatihan digital marketing Tidak jika ada =..............kali
Bukti kegiatan pengembangan kapasitas masyarakat
terkait ekonomi digital.........
UMKM/BUM Desa menggunakan website untuk melakukan
penjualan/bisnis : Ada/Tidak ada
UMKM/BUM Desa yang memanfaatkan marketplace sebagai
sarana bisnis : Ada/Tidak ada
UMKM/BUM Desa memanfaatkan media sosial sebagai
sarana bisnis : Ada/Tidak ada
UMKM/BUM Desa memanfaatkan media social/internet
sebagai sarana promosi produk : Ada/Tidak ada jika
Bukti UMKM/BUMdesa yang menggunakan Teknlogi
(website/ Mediasosia/ Marketplace)......
Terbentuknya Komunitas Usaha Mikro dan Pra Sejahtera
Produktif.......Ya/Tidak
Komunitas Usaha Mikro dan Pra Sejahtera Produktif yang
terbentuk terafiliasi dengan komunitas Usaha Mikro dan
Pra Sejahtera Produktif yang lebih besar tingkat
kabupaten/provinsi/nasional Ya/Tidak
Bukti Komunitas yang produktif di masyarakat ?....
Masyarakat mengerti Fungsi produk berkaitan dengan
dari suatu produk tidak hanya memperlihatkan isi dan
bentuknya, tetapi warna dan kemasannya Ya/Tidak

Meningkatnya jumlah inovasi produk barang
dan jasa yang diciptakan oleh masyarakat dalam
mengingkatkan daya saing usaha mereka
Makin efektifnya jalur distribusi barang dan jasa Ya/Tidak
Konsumsi
yang ada di masyarakat khususnya yang
dan
berkaitan dengan usaha produktif
Distribusi
Masyarakat mengerti biaya produk adalah biaya yang
dikeluarkan untuk perolehan suatu barang, misalnya harga
produk serta buaya supaya barang tersebut sampai ke
konsumen.........Ya/Tidak
Masyarakat mengerti pasar atau target market adalah
ruang lingkup yang memungkinkan pelanggan
membutuhkan sebuah produk atau barang di kehidupan
sehari-hari.....
Ya/Tidak
Masyarakat mengerti kebutuhan akan mekanisasi dan
otomatisasi dalam menciptakan produk mendorong
pengeluaran biaya yang lebih besar........Ya/Tidak
Masyarakat mengerti Tanggung jawab kualitas produk juga
dipengaruhi dengan manajemen yang mengatur dan
merancang produksi.........Ya/Tidak
Masyarakat mengerti material atau bahan baku dipilih
dengan batasan yang lebih ketat demi menjaga persyaratan
kualitas dan biaya produksi.........Ya/Tidak
Masyarakat mengerti bahwa faktor yang mempengaruhi
kualitas produk selanjutnya adalah metode informasi
modern.......Ya/Tidak
Masyarakat mengerti perencanaan produk yang maju secara
pesat membutuhkan pengendalian yang ketat pada seluruh
proses pembuatan produk.........Ya/Tidak
Jenis produk barang yang diproduksi di desa :......................
Jenis dan jumlah usaha jasa yang ada di desa
.......................................................................................
Bukti Produk barang dan jasa yang ada didesa?
Kemana hasil produksi masyarakat dipasarkan :.....
Masyarakat melakukan pemasaran melalui tengkulak
Sudah ada koperasi unit desa.........Ya/Tidak
Tersedia toko/distributor barang kebutuhan produksi di
desa Ya/Tidak,
Jumlah UMKM desa...........buah

Meningkatnya jumlah UMKM dan BUM Desa
yang menggunakan media sosial untuk kegiatan
promosi produknya
Meningkatnya akses pasar UMKM dan BUM
Desa yang memanfaatkan situs web dan akun
media sosial untuk akseptabilitas mereka
Meningkatnya masyarakat yang menggunakan sarana bisnis.............orang
teknologi untuk kegiatan transaksi perdagangan
dan konsumsi (on board dalam e-commerce dll)
Jumlah UMKM berdasarkan jenis usaha :
...............................
BUMDES melakukan pemasaran melalui media social
Ya/Tidak
BUMDES melakukan pemasaran melalui marketplace
Ya/Tidak
BUMDES melakukan pemasaran melalui jenis e-commerce
lainnya Ya/Tidak
Bukti UMKM yang menggunakan media sosial.........
UMKM dan BUM Desa melakukan pemasaran secara online?
Ya/Tidak
UMKM dan BUM Desa melakukan pemasaran secara Direct
Marketing? Ya/Tidak
Jika ya jenis Direct Marketing apa saja yang digunakan :
Bukti UMKM yang menggunakan media sosial untuk
pemasaran.........
Masyarakat menggunakan website untuk melakukan
penjualan/bisnis.............orang
Masyarakat yang memanfaatkan marketplace sebagai
Masyarakat memanfaatkan media sosial sebagai sarana
bisnis.............orang
Masyarakat memanfaatkan media social/internet sebagai
sarana promosi produk.............orang
3. Tata Kelola Cerdas

Indikator Sub-indikator Instument

Tersedianya sistem pengumpulan dan penggunaan
data yang mudah diakses oleh masyarakat
Tersedianya media publikasi data desa yang
transparan
Keterbukaan
Data
Terselenggaranya pertemuan desa untuk
penyampaian informasi secara langsung kepada
masyarakat secara berkala
Tersedianya informasi terbaru yang dipasang di papan informasi terbaru: Ada/Tidak
pengumuman ataupun baliho
Tersedianya Standar Operasional Pelayanan Desa
baik melalui papan informasi maupun website desa
1. Apakah tersedia sistem pengumpulan dan penggunaan data
yang interoperabel (dapat diakses oleh setiap orang): Ya/Tidak
2. Sebutkan jenisnya?
a. Kependudukan
b. Potensi desa
c. Pembangunan desa
Bukti sistem pengumpulan dan penggunaan data.........
Tersedia media publikasi data di desa yang interoperabel (dapat
diakses oleh setiap orang) : Ada/Tidak ada
Jika ada dalam bentuk apa?
a. Baliho
b. Website
c. Aplikasi
d. Group WA
Bukti media publikasi data desa yang transparan........
Apakah dilakukan pertemuan desa untuk penyampaian informasi
secara langsung kepada masyarakat: Ya/Tidak
Jika ya, berapa kali dilakukan……..
Siapa saja yang diundang……….
Dalam bentuk apa?online/offline/ keduanya
Bukti Kegitan Pertemuan Desa......
Adakah papan pengumuman/baliho untuk menyampaikan
Bukti Bukti Papan Pengumuman/ baliho Desa....
1. Apakah Standar Operasional Pelayanan Desa tersedia baik
secara online (website desa) atau secara offline? Ya/Tidak
Sebutkan jenisnya
2. Apakah tersedia rencana pembangunan? Ada/Tidak ada
Bukti SOP Pelayanan Desa....

Pengelolaan dana desa
Tersedianya website desa yang menampilkan
informasi desa
Tersedianya anggaran desa untuk alokasi digitalisasi
kantor dan fasilitas pemerintahan
Infrastruktur Tersedianya aplikasi penggunaan fasilitas
pemerintahan
Tersedianya kebijakan Standar Operasional Pelayanan
Desa dalam penggunaan fasilitas teknologi informasi
di desa
Tersedianya Sistem Informasi Administrasi
Kependudukan untuk meningkatkan efisiensi layanan
warga negara dan administrasi publik
1. Apakah pengelolaan dana desa dilakukan secara transparan:
Ya/Tidak
2. Apakah pengelolaan dana desa dapat diakses secara online
maupun offline oleh masyarakat: Ya/Tidak
3. Dana desa digunakan untuk kegiatan apa saja?
Bukti Pengeloaan dana desa Seperti di website/baliho....
1. Apakah sudah tersedia Website Desa yang interoperabel (dapat
diakses oleh setiap orang): Ya/Tidak
Jika ya, dalam bentuk apa?
2. Informasi apa saja yang ditampilkan didalam website desa?
Bukti website desa....
apakah tersedia anggaran desa untuk alokasi digitalisasi kantor
dan fasilitas pemerintahan: Ya/Tidak
a. penyediaan internet
b. penyediaan laptop/computer
c. pelatihan
Bukti Penggunaan anggaran desa untuk alokasi digitalisasi
kantor dan fasilitas pemerintahan.......
Apakah terdapat aplikasi penggunaan fasilitas pemerintahan:
ya/tidak
Bentuknya apa?
Bukti aplikasi penggunaan fasilitas pemerintahan........
Apakah terdapat kebijakan Standar Operasional Pelayanan Desa
dalam penggunaan fasilitas teknologi informasi di desa:ya/tidak
Bukti SOP Pelayanan Desa dalam penggunaan fasilitas teknologi
informasi di desa
adakah pelayanan administrasi kependudukan secara online:
ya/tidak
jika ya, jenisnya apa saja?
a. adakah pelayanan administrasi Pengantar KTP
b. adakah pelayanan administrasi Pengantar SKCK
c.adakah pelayanan administrasi Pengantar angka kematian

Adanya kegiatan pelatihan terkait pembangunan dan
pemeliharaan fasilitas dan infrastruktur TIK
Administrasi Tersedianya data kependudukan desa
Tersedianya kebijakan pemerintah desa
terkait layanan online
Layanan
Online
Tersedianya dokumen Standar Pelayanan Masyarakat
d.adakah pelayanan administrasi Pengantar Pindah penduduk
e. adakah pelayanan administrasi Pengantar penduduk masuk
f. adakah pelayanan administrasi Pengantar nikah
g. adakah pelayanan administrasi Pengantar kesehatan
h. adakah pelayanan administrasi Pengantar SKTM (Surat Keterangan
Tidak Mampu)
i. adakah pelayanan administrasi Pengantar akta kelahiran
Bukti Sistem Informasi Administrasi Kependudukan........
1. Kegiatan pelatihan terkait pembangunan fasilitas dan
infrastruktur TIK : ada/tidak ada
Jika ada berapa kali dilakukan:………
Melibatkan stakeholder siapa saja:………
Bukti Kegiatan pelatihan terkait pembangunan fasilitas dan
infrastruktur TIK.......
2. Kegiatan pelatihan terkait pemeliharaan fasilitas dan
infrastruktur TIK : ada/tidak ada
Jika ada berapa kali dilakukan: ………
Melibatkan stakeholder siapa saja: ………
Bukti Kegiatan pelatihan terkait pemeliharaan fasilitas dan
infrastruktur.........
Apakah tersedia data kependudukan desa?Ya/Tidak Dalam
bentuk apa?
a. Apakah tersedia data dalam bentuk Jumlah penduduk
b. Apakah tersedia data dalam bentuk Kepadatan penduduk
c. Apakah tersedia data dalam bentuk Struktur penduduk (umur,
pekerjaan, kematian kelahiran, jenis kelamin)
Bukti data kependudukan desa.....
Ketersediaan kebijakan pemerintah desa terkait layanan online:
Ada/Tidak Ada
Jika ada dalam bentuk apa?
Bukti Dokumen kebijakan.......
Ketersediaan dokumen Standar Pelayanan Masyarakat:ada/tidak
Jika ada dalam bentuk apa Dokumen Standa Pelayanan
Masyarakat?

meningkatnya pengguna layanan pemerintah secara
online
Tersedianya sarana pengaduan masyarakat terkait
pelayanan pemerintah secara online
Partisipasi
peran serta masyarakat dalam pengambilan kebijakan
Masyarakat
Bukti dokumen Standar Pelayanan Masyarakat.......
Seberapa banyak jumlah pengguna layanan pemerintah secara
online yang dilakukan oleh masyarakat?
Sebutkan jenis layanannya?
a. Jenis pelayanan Pengantar KTP
b. Jenis pelayanan Pengantar SKCK
c. Jenis pelayanan Pengantar akta kematian
d. Jenis pelayanan Pengantar Pindah penduduk
e. Jenis pelayanan Pengantar penduduk masuk
f. Jenis pelayanan Pengantar nikah
g. Jenis pelayananPengantar kesehatan
h. Jenis pelayanan Pengantar SKTM (Surat Keterangan Tidak
Mampu)
i. Jenis pelayanan Pengantar akta kelahiran
Bukti dokumen pendukung…
Adakah sarana pengaduan masyarakat terkait pelayanan
pemerintah secara online? Ada/Tidak Ada
Jika ada, bentuknya seperti apa?
Bukti dokumen pendukung...
1. Adakah peran serta masyarakat dalam pengambilan
kebijakan di desa: Ada/Tidak
Sebutkan contohnya:
2. Berapa besar peranan perempuan di dalam pengambilan
kebijakan di desa............orang/prosentase
3. Berapa besar peranan laki-laki di dalam pengambilan
kebijakan di desa............orang/prosentase
Bukti dokumen pendukung...
4. Lingkungan Cerdas

Indikator Sub-indikator Instument

Program penyediaan air minum di desa
a. PAMSIMAS
Tingkat efisiensi penggunaan tanah dan air
b. Program lainnya…………….
Bukti Program.......
1. Pengelolaan sampah desa
a. Ditimbun/dibakar
b. Ada yang mengambil/diangkut
Tersedianya regulasi terkait Pengelolaan sampah di
2. Kegiatan pengelolaan sampah yang sudah ada
desa
a. Bank sampah
b. Tempat pengelolaan sampah 3R
Bukti Dokumen Regulasi.....
Pengelolaan 1. Ketersediaan system informasi air minum
sumber daya a. Berbasis web
alam
b. Berbasis aplikasi
berkelanjutan
2. Ketersediaan system informasi persampahan
dan
terintegrasi a. Berbasis web
Terdapat pemanfaatan teknologi informasi terkait
sanitasi lingkungan dan sarana kebersihan b. Berbasis aplikasi
3. Ketersediaan system informasi air limbah
a. Berbasis web
b. Berbasis aplikasi
Bukti pemanfaatan teknologi informasi terkait sanitasi
lingkungan dan sarana kebersihan......
1. Pelatihan pengelolaan sampah rumah tangga
2. Kegiatan pengelolaan sampah eksisting(Bank Sampah)
Adanya edukasi literasi masyarakat terkait 3. Kegiatan pengelolaan sampah eksisting(Tempah Pengelolahan
pengendalian limbah dan pencemaran lingkungan Smapah 3R)
jumlah Bank sampah
Jumlah Tempat pengelolaan sampah 3R

Tersedianya teknologi yang berkaitan
sistem konservasi air
Tersedianya teknologi Internet of Things (IOT) untuk
pengelolaan pertanian
Bukti Pelatihan edukasi literasi masyarakat terkait pengendalian
limbah dan pencemaran lingkungan.......
Upaya dalam konservasi air di desa ( Bio Pori, Embung, Saluran
dan lainnya)
a. Bio pori (jml)
b. Embung (luas) m2
c. Saluran (panjang)
d. Lainnya………………
Bukti Dokumen Pendukung....
Teknologi pertanian berbasis IOT yang ada di desa:
a. Smart greenhouse ada/tidak ada
b. Agricultural drone ada/tidak ada
c. Precision farming ada/tidak ada
d. Pengelolaan irigasi ada/tidak ada
e. Aplikasi seluler pertanian ada/tidak ada
f. Lainnya…..........Sebutkan namanya
a. Smart greenhouse (jml)
b. Agricultural drone (jml)
c. Precision farming (jml)
d. Pengelolaan irigasi (jml)
e. Aplikasi seluler pertanian
f. Lainnya…………
Bukti Dokumen Pendukung....

Peraturan desa dalam pengelolaan dan pengendalian lingkungan

hidup
Tersedianya regulasi desa mengenai
pengelolaan lingkungan hidup di a. Perdes
Pembangunan desa b. Lainnya…...........Sebutkan namanya
daerah Bukti Dokumen Regulasi....
berkelanjutan
Data dan informasi lingkungan hidup desa
Tersedianya data potensi dan informasi lingkungan di a. Data potensi desa
desa. b. Data SDGs desa
c. Lainnya….........Sebutkan
 Bukti Dokumen Pendukung....
Bentuk kegiatan edukasi
a. Sosialisasi (jml)
Adanya kegiatan edukasi literasi masyarakat terkait b. Pelatihan (jml)
lingkungan
c. Lainnya…...........Sebutkan namanya
Bukti Kegiatan Edukasi Literasi terkait Lingkungan....
Bentuk kegiatan yang sudah memanfaatkan teknologi IOT
a. Energi cerdas
b. Pengelolaan sampah cerdas
Tersedianya teknologi digital yang berkaitan c. Manajemen armada desa
dengan lingkungan hidup d. Pemantauan air cerdas
e. Pertanian cerdas
f. Lainnya…..........Sebutkan namanya
Bukti Dokumen Pendukung.....
5. Kehidupan Cerdas

Indikator Sub-indikator Instument

1. Apakah terdapat platform pendidikan yang dapat diakses

oleh akun pembelajaran bagi peserta didik, guru, orangtua yang
merupakan alternatif digunakan untuk mempermudah proses
pembelajaran baik secara tatap muka maupun jarak jauh?
ada/tidak ada
2. Jika ada sebutkan jenis/bentuk dari aplikasi platform yang
digunakan?
a. Tanya BOS …..Orang
Tersedianya platform pendidikan dan b. SIMPKB …..Orang
pembelajaran online c. Platform Merdeka Mengajar…..Orang
d. Rumah belajar …..Orang
e. Chromebook…..Orang
f. Google Workspace For Education…..Orang
g. Edmodo…..Orang
h. Zoom …..Orang
Pendidikan i. Whatsapp…..Orang
Bukti Dokumen Pendukung.....
1. Apakah tersedia regulasi desa mengenai layanan
pendidikan yang berkualitas dan terjangkau untuk warga desa?
ada/tidak ada
2. Program apa yang Desa telah dilaksanakan dalam hal
peningkatan kualitas dan daya saing sumber daya manusia
(SDM) bagi pendidikan untuk warga desa?
Tersedianya regulasi desa mengenai a. Layanan pendidikan keterampilan
pengelolaan pendidikan di desa b. Layanan pendidikan pra sekolah
c. Layanan pendidikan non formal
d. ketersediaan taman bacaan
e. perpustakaan desa
Bukti Dokumen regulasi desa mengenai pengelolaan pendidikan
di desa....

Persentase guru yang mampu memanfaatkan
perangkat digital untuk pendidikan
Persentase siswa sekolah yang mampu
memanfaatkan perangkat digital untuk Pendidikan
1. Apakah tersedia fasilitas perangkat digital di sekolah yang
ada di desa ? ada/tidak ada
2. Apa jenis perangkat digital yang sering digunakan untuk
mempermudah guru dalam hal proses pembelajaran baik secara
tatap muka maupun jarak jauh?
a. Laptop …..Orang
b. PC…..Orang
c. Tablet …..Orang
d. Handphone/Smartphone…..Orang
3. Dalam hal proses pembelajaran seorang guru dapat
memberikan materi atau tugas belajar melalui jenis aplikasi
apa?
a. Email
b. Edmodo
c. Zoom
d. Whatsapp
4. Untuk mempermudah proses pembelajaran di sekolah,
apakah sekolah memiliki akses internet? ada/tidak ada
Bukti Dokumen Pendukung.....
1. Apakah siswa/siswi memiliki perangkat digital di rumah?
ada/tidak ada
2. Apa jenis perangkat digital yang sering digunakan untuk
mempermudah siswa dalam hal proses pembelajaran baik secara
tatap muka maupun jarak jauh?
a. Laptop …..Orang
b. PC…..Orang
c. Tablet …..Orang
d. Handphone/Smartphone…..Orang
3. Untuk mempermudah proses pembelajaran di sekolah,
apakah siswa menggunakan akses internet? ada/tidak ada
Jika ada sebutkan jenisnya……..
4. Apabila menggunakan akses internet, jenis aplikasi web
browser apa yang digunakan pada saat mendapat materi atau
tugas belajar dari guru di sekolah?
a. Google Chrome web
 b. Mozilla firefox web
c. Opera web
d. Maxthon web
e. UC Browser web
f. Microsoft Edge web
Bukti Dokumen Pendukung.....
1. Apakah tersedia regulasi desa mengenai peningkatan
layanan kesehatan untuk warga desa? ada/tidak ada
2. Adakah upaya yang telah dilakukan untuk menumbuhkan
dalam diri warga Desa tentang kesadaran dan kepedulian serta
kesiapsiagaan masyarakat desa dalam melakukan upaya
Tersedianya regulasi desa mengenai
preventif dan promotif untuk penanganan masalah kesehatan di
peningkatan kesehatan di desa
Desa? ada/tidak ada
3. Apakah desa sudah melakukan upaya dalam hal
peningkatan kualitas palayanan kesehatan untuk warga desa?
Ada/tidak ada
Bukti regulasi desa mengenai peningkatan kesehatan di desa....
1. Apakah tersedia data dan informasi terkait kesehatan?
Ya/Tidak
2. Apabila tersedia sebutkan ?
Tersedianya data dan informasi terkait kesehatan di a. Data Stanting
Kesehatan desa b. Data SDGs desa mengenai kesehatan
c. Lainnya………..
Bukti Dokumen Pendukung....
1. Apakah tersedia aplikasi layanan kesehatan bagi
masyarakat desa ? Ya/Tidak
2. Apabila tersedia sebutkan ?
a. Sehat Pedia
b. Indonesia Health Facility Finder(IHeFF)
Tersedianya aplikasi layanan kesehatan bagi
masyarakat desa c. Satu Sehat
d. e-postBorder Alkes PKRT
e. P-Care
f. SIMPUS
g. SIHA
 h. SITT
i. Epi Info
Bukti Dokumen Pendukung(aplikasi)....
1. Apakah masyarakat desa menggunakan layanan
Kesehatan berbasis digital? Ya/Tidak
2. Apabila menggunakan sebutkan ?
a. Sehat Pedia
b. Indonesia Health Facility Finder(IHeFF)
c. Satu Sehat
d. e-postBorder Alkes PKRT
e. P-Care
f. SIMPUS
Adanya penduduk yang menggunakan layanan g. SIHA
Kesehatan berbasis digital
h. SITT
i. Epi Info
j. Halodoc
k. YesDok
l. KlikDokter
m. Alodokter
n. GoodDoctor
o. Lainnya
Bukti Dokumen Pendukung....
1. Apakah layanan kesehatan (Puskesmas, Pustu dan
Posyandu )memanfaatkan teknologi digital ? Ya/Tidak
2. Apabila menggunakan sebutkan ?
a. Sehat Pedia
Tersedianya Puskesmas, Pustu dan Posyandu yang b. Indonesia Health Facility Finder(IHeFF)
memanfaatkan teknologi digital c. Satu Sehat
d. e-postBorder Alkes PKRT
e. P-Care
f. SIMPUS
g. SIHA

Tersedianya regulasi desa mengenai
pengelolaan sosial budaya di desa
Tersedianya data potensi dan informasi sosial budaya
di desa secara digital
Sosial Budaya
Tersedianya media promosi potensi desa secara
digital (situs web, media sosial, dan sebagainya)
Tersedianya kegiatan edukasi pemanfaatan
internet untuk promosi sosial-budaya desa
h. SITT
i. Epi Info
Bukti Dokumen Pendukung....
1. Apakah tersedia regulasi desa mengenai pengelolaan
sosial budaya di desa ? ada/tidak ada
2. Program apa yang Desa telah laksanakan dalam hal
peningkatan kualitas data potensi dan informasi sosial budaya
di desa?
Bukti Dokumen regulasi desa mengenai pengelolaan sosial
budaya di desa
Apakah tersedia data potensi dan informasi sosial budaya di
desa secara digital? Ya/Tidak
Apabila tersedia sebutkan nama situs web, media sosial, dan
lainnya
Bukti Dokumen Pendukung....
Apakah tersedia sarana media promosi potensi desa secara
digital? Ya/Tidak
Apabila tersedia sebutkan nama situs web, media sosial, dan
lainnya
Bukti Dokumen Pendukung....
Apakah tersedia penggunaan teknologi digital untuk kegiatan
edukasi pemanfaatan internet untuk promosi sosial-budaya desa
?
Bukti Dokumen kegiatan edukasi pemanfaatan internet untuk
promosi sosial-budaya desa
6. Mobilitas Cerdas

Indikator Sub-indikator Instument

Terlayani angkutan
Terlayani jaringan jalan
Ketersediaan
Infrastruktur
Terlayani oleh jaringan listrik (PLN/Non PLN)
Terlayani oleh jaringan telekomunikasi
(telepon/seluler dan internet)
Adakah angkutan barang dan orang bebasis online?
Bukti Dokumen Pendukung....
1. Klasifikasi jalan berdasarkan status dan kelas jalan
yang terdapat di desa (Nasional,Provinsi,kabupaten, Desa)
a. Baik...............%
b. Sedang................%
c. rusak : …….%
d. rusak berat : …….%
2. Kondisi rambu penunjuk jalan
a. baik : …….%
b. sedang : …….%
c. buruk : …….%
d. tidak ada : …….%
Bukti Dokumen Pendukung....
1. Jumlah KK di Desa
2. Jumlah KK terlayani listrik PLN : ……KK dari …….KK (input
dalam %)
3. Jumlah KK terlayani listrik non PLN : ……KK dari …….KK
((input dalam %)
Jenis listrik Non PLN berupa :
- ………………sejumlah...........KK
1. Desa terlayani dengan jaringan 5G, 4G atau 3G : ya/tidak
seberapa luas sebarannya ….. (dapat berupa lokasi/prosentase
luasan)
2. Desa terlayani dengan jaringan Internet : ya/tidak
seberapa luas sebarannya ….. (dapat berupa lokasi/prosentase
luasan)
3. lokasi wifi untuk publik sejumlah …….unit dengan sebaran
………
4. jumlah rumah tangga yang menggunakan jaringan internet :
……… KK

Terdapat pengembangan jaringan berbasis IT
Tersedianya layanan pengantaran/ kurir yang bisa
diakses secara online
Jumlah fasilitas umum/ fasilitas sosial yang terlayani
internet gratis yang dapat diakses masyarakat
Kemudahan
Layanan Tersedianya aplikasi layanan publik yang dapat
diakses oleh masyarakat
Publik
Adanya kegiatan sosialisasi/ pelatihan terkait
pembangunan dan pemeliharaan fasilitas dan
infrastruktur TIK
Bukti Dokumen Pendukung....
Pengembangan/pembangunan jaringan berbasis IT untuk
mengenalkan potensi desa : ada/tidak ada
Jika ada sebutkan jenisnya……….
Layanan pengantaran/kurir online : ada/tidak
Jika ada sebutkan jenisnya: ………
1. Jumlah sekolah yang memiliki akses internet : ……… unit
2. Jumlah fasilitas kesehatan yang menggunakan sistem layanan
elektronik/online : ……… unit
3. Jumlah fasilitas taman yang memiliki akses internet : ………
unit
4. Keterdiaan perpustakaan yang memiliki akses internet :
ada/tidak
5. Jumlah kantor yang terlayani akses internet : ……… unit
Sebutkan kantor apa saja………
Aplikasi layanan publik yang dapat diakses oleh masyarakat yang
disediakan oleh pemerintah desa : ada/tidak ada
Sebutkan jenis/bentuk dari aplikasi layanan public
tersebut?………
Dapat diakses oleh siapa saja?………
Bukti Dokumen Pendukung....
1. Kegiatan sosialisasi/pelatihan terkait pembangunan fasilitas
dan infrastruktur TIK : ada/tidak ada
Jika ada berapa kali dilakukan:………
Melibatkan stakeholder siapa saja:………
2. Kegiatan sosialisasi/pelatihan terkait pemeliharaan fasilitas
dan infrastruktur TIK : ada/tidak ada
Jika ada berapa kali dilakukan: ………
Melibatkan stakeholder siapa saja: ………
Bukti kegiatan sosialisasi/ pelatihan terkait pembangunan dan
pemeliharaan fasilitas dan infrastruktur TIK......