Anda di halaman 1dari 1

KLINIK

BIOMEDICA TIBAN
Perumahan Taman Sari Hijau Blok D2 No. 01
Kel. Tiban Baru, Kec. Sekupang, Kota Batam, Telp. 0822-1722-0000,
Email: klinikbiomedica@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT
PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Frans Rahmat


Tempat/Tgl. Lahir : Kijang, 13 November 1992
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Perumahan Taman Sari Hijau Blok D2 No.01

Dengan ini menyatakan bahwa telah mempunyai tempat praktik


Nama Klinik : Biomedica Tiban
Alamat : Perumahan Taman Sari Hijau Blok D2 No.01 Kec. Sekupang Kel. Tiban Baru Tiban

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dimaklumi adanya.

Batam, 13 September 2022

Menyetujui Penanggung Jawab/Pemilik Sarana Saya Yang Menyatakan

Materai

( dr.Andhika Bintang Prasetya,MMR) ( dr.Frans Rahmat )

Anda mungkin juga menyukai