Anda di halaman 1dari 1

DATA SPESIMEN PELANGGAN

PT. ANTARMITRA SEMBADA

Cabang : MANADO
Nama Sarana :
Tanggal :

Data Apoteker
Nama Apoteker Penanggung
No. SIPA No HP Specimen Tanda Tangan
Jawab

Nama Apoteker Pendamping No. SIPA No HP Specimen Tanda Tangan

Nama Asst. Apoteker No. SIPTTK No HP Specimen Tanda Tangan

Nama Asst. Apoteker No. SIPTTK No HP Specimen Tanda Tangan

Nama Asst. Apoteker No. SIPTTK No HP Specimen Tanda Tangan

Contoh Stempel Sarana

1. 2. 3. 4.

Lampiran :

1. Foto copy Surat Izin Sarana (Apotik/RS/PBF/Instansi/Puskesmas/Klinik) yang masih berlaku.


2. Foto copy SIPA APJ Sarana dan Asisten Apoteker Sarana yang masih berlaku.
3. Fotocopy KTP Apoteker Penanggung Jawab

Anda mungkin juga menyukai