Sumenep,

Perihal : Permohonan Pencabutan Surat

Ijin Praktek Apoteker (SIPA) dan
Surat Ijin Apotek (SIA)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk
Dan Keluarga Berencana Kabupaten Sumenep
Di Sumenep

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor STRA :
Masa berlaku sampai :

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) dan Surat Ijin Apotek (SIA)
Nomor SIPA :
Masa berlaku sampai :
Nomor SIA :
Masa berlaku sampai :
Tempat Praktek :
Alamat Praktek :

Dengan alasan pencabutan adalah

Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat pengunduran diri kepada pemilik sarana
2. Surat pernyataan bermaterai tidak berpraktek di sarana tersebut
3. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) ASLI
4. Fotocopi Surat Ijin Apotek (SIA)
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( )