PT.

HARIS DUA EMPAT SEJAHTERA

JL.BENGKONG HARAPAN RAYA KOMPLEK PERMATA NO 4
NO IZIN : HK.02.06.PBF/V/0461/2016
NAM APJ : YELTI MULFI,S,Farm,APT
NO SIPA : 347/SIPA/YANKESFAR-2/XI/2016
NO TELP : 0778- 4087645
REGISTRASI PELANGGAN

NAMA APOTEK/RS :
NO IZIN APOTEK/RS :
ALAMAT APOTEK :

NO TELP/HANDPHONE :
NAMA PEMILIK :
NO NPWP PEMILIK :
NO KTP PEMILIK :
ALAMAT PEMILIK :

NAMA APJ :
ALAMAT APJ :

NO STRA :
NO SIPA :
NO TELP APJ :
BAG PEMESANAN :
BAG PENAGIHAN :
1 2 Stempel Apotek

SPESIMEN TTD APJ :

TTD ASISTEN APOTEKER

CTT
Persyaratan yang harus di lengkapi :
1. Fotocopy SIA
2. Fotocopy STRA
3.Fotocopy SIPA
4.Fotocopy KTP APJ
5. Fotocopy KTP dan NPWP PSA
6. Fotocopy SIUP