FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV

 Kode UPK : P3215081101

 Nama Resmi UPK : UPTD Puskesmas Cilamaya
 Alamat Lengkap : Jln. Raya Pasar Cilamaya, Desa Cilamaya. Kec. Cilamaya
Wetan
 Kabupaten / Kota : Karawang
 Provinsi : Jawa Barat
 No. Telepon :-
 No. Fax :-
 Kontak Person (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
 Nama Penerima Obat ARV : Novi Pahleni, Amd. Kep
 No. HP (WA) : 081284502087
 E-mail :

Tim PDP
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar : dr. Astri Lovita ( dokter )
 No. HP (WA) : 081318666449
 Email :
 Perawat PDP
 Nama + Gelar : hj. Enok Rasmi, SST
 No. HP (WA) : 081220999970
 Email :
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar : Yosep Darul Ktni, Am Ak
 No. HP (WA) : 083827885831
 Email :
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : Tanti Santina, AMF
 No. HP (WA) : 081282220777
 Email :
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar : Yosep Darul Ktni, Am Ak
 No. HP (WA) : 083827885831
 Email :

Note :
Layanan yang akan aktif menjadi rujukan PDP dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah
itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan
Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV