SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : apt. Dian Ulfa Rianda, S.Farm.

Nama Unit Layanan : APOTEK DHP
Alamat Unit Layanan : Jl. Merdeka No. 80, Kel. Lubuk Lintang, Kab. Seluma,
Provinsi Bengkulu.

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Nomor KTP : 1705114110960002
Nomor Telepon : 085383825852
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Seluma, 02 November 2022

apt. Dian Ulfa Rianda, S.Farm.

Apoteker Penanggung Jawab