SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertandatangan diwabah ini:

Nama Lengkap : FITRIE WIDIASTUTI, S.Farm., Apt

Nama Unit Layanan : PUSKESMAS PEGAMBIRAN
Alamat Unit Layanan : Jl.Buyut No4 Gambir Baru Kel. Pegambiran Kec. Lemahwungkuk
Kota Cirebon
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor KTP : 3274044805890001
Nomor Telepon : 085759751777
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang saya kirimkan pada aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika dan
Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan kami

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

Hormat Kami,

Cirebon, Februari 2021

FITRIE WIDIASTUTI, S.Farm., Apt