Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Eghi Fajar Muslimin


Nama Unit Layanan : UPTD Puskesmas Kedawung
Alamat Unit Layanan : Jl.Ir .H.Juanda No .384 kedawung, Kec. Kedawung, Kab
Cirebon
Jabatan : Apoteker
Nomor KTP : 3209041007940014
Nomor Telepon : 082320156851
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Cirebon, 07 Februari 2023

Materai Rp. 6.000,-

EGHI FAJAR MUSLIMIN


APOTEKER

Anda mungkin juga menyukai