Anda di halaman 1dari 1

FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV

 Kode UPK : 10071001


 Nama Resmi UPK : PUSKESMAS Labuan
 Alamat Lengkap : Jl Jendral Sudirman Kp Karabohong Desa Labuan
 Kabupaten / Kota : Pandeglang
 Provinsi : Banten
 No. Telepon : 081315529062
 No. Fax : -
 Kontak Person (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
 Nama Penerima Obat ARV : 1. Daurip 2. Lisna 3. Lili Hambali
 No. HP (WA) : 1. 081511413284 2. 081293078071 3. 081293190660
 E-mail : -

Tim PDP
 Dokter Penanggung Jawab PDP
 Nama + Gelar : Dr. H. AKBAR MULKY RAHMATULLAH
 No. HP (WA) : 0818814648
 Email : drakbarmulky@gmail.com
 Perawat PDP
 Nama + Gelar : MIATUN HAMRO, S. Kep
 No. HP (WA) : 087777830333
 Email : micha4438@gmail.com
 Petugas RR PDP
 Nama + Gelar : MITA PUSPITASARI, S.Kep.,Ners
 No. HP (WA) : 083877793756
 Email : mitapuspita307@gmail.com
 Petugas Farmasi PDP
 Nama + Gelar : YUANISA RISTIANI, S.Far.Apt
 No. HP (WA) : 083815812930
 Email : yuanisa.ristiani@gmail.com
 Petugas Laboratorium
 Nama + Gelar : DEDE RIFA APRIYANI,Amd.AK
 No. HP (WA) : 085717449633
 Email : ciripa94@gmail.com

Note :
Layanan yang akan aktif menjadi rujukan PDP dapat melengkapi data-data yang ada di form ini. Setelah
itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com dengan tembusan ke Dinkes Provinsi dan
Dinkes Kabupaten/Kota masing-masing disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV

Anda mungkin juga menyukai