SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Andika Adikara, S.Farm., Apt

Nama Unit Layanan : Rumah Sakit Umum Setia Budi
Alamat Unit Layanan : Jl. Pahlawan RT. 001/005 Kelurahan Wirotho Agung
Kecamatan Rimbo Bujang Kabupaten Tebo

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Setia Budi

Nomor KTP :1509110609910001
Nomor Telepon : 085266315757
Nomor Faks :-

Menyatakan bahwa semua data yang Saya kirimkan pada Aplikasi Sistem Pelaporan Narkotika
dan Psikotropika (SIPNAP) adalah data yang benar dan sesuai dengan kondisi Unit Layanan
kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Hormat Kami,
Muara Tebo, 24 April 2017

Andika Adikara, S. Farm., Apt

Kepala Instalasi Farmasi RSU Setia Budi