CHEKLIST SCREENING COVID-19

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No HP :
Tanggal berobat :

Materi Pertanyaan Ceklis

No
Gejala/keluhan Ya Tidak
1. Apakah saudara/saudari saat ini demam/badan panas ?
2. Apakah saudara/saudari saat ini batuk pilek ?
3. Apakah saudara/saudari saat ini sesak nafas ?
4. Apakah saudara/saudari saat ini nyeri tenggorokan ?
Faktor Resiko
5. Apakah saudara/saudari pernah kontak pada pasien Covid 19 ?
Apakah saudara/saudari pernah bepergian ke LUAR NEGERI ?
6.
(Tgl Pergi …./…./……..)
Jika Saudara/saudari bepergian ke LUAR NEGERI, Contreng Negara yang pernah
dikunjungi/disinggahi :
Korea Selatan ( ), Iran ( ), Jepang ( ), Singapura ( ), Hongkong ( ), Bahrain ( ), Kuwait ( ),
Thailand ( ), Taiwan ( ), Malaysia ( ), United Arab Emirates ( ), Irak ( ), Vietnam ( ), Israel
( ), Macau ( ), Lebanon ( ), Oman ( ), Pakistan ( ), Qatar ( ), India ( ), Filipina ( ),
Afghanistan ( ), Nepal ( ), Kambodja ( ), Sri Lanka ( ), Lain – lain :
………………………………………..
7. Apakah saudara/saudari pernah bepergian DALAM NEGERI ?
Jika Saudara/saudari bepergian ke DALAM NEGERI, Contreng Kota yang pernah
dikunjungi/disinggahi :
Jakarta ( ), Bandung ( ), Yogyakarta ( ), Solo ( ), Denpasar/Bali ( ), Bogor ( ), Tangerang (
), Manado ( ), Pontianak ( ) , Lain-lain : …………………………….
Apabila :
Satu/lebih gejala di contreng “ya” dan Satu/lenih factor resiko Pasien diarahkan
1.
dicontreng “Ya” → ke poli khusus
Bila tidak ada gejala dan satu/lebih factor resiko dicontreng “Ya” Pasien diarahkan
2.
→ ke poli khusus
Pasien diarahkan
Satu/lebih gejala dicontreng “Ya” dan seluruh factor resiko
3. ke poliklinik
dicontreng “Tidak” →
sesuai kebutuhan