SURAT PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap
: KHABIRIL DANIF AKBAR
Tempat/ Tanggal : PADANG / 9 APRIL 1996
Lahir
Jenis Kelamin
: LAKI-LAKI
Usia
: 18 TAHUN
Alamat
: TIBAN 1 BLOK C O8
Nomor HP
: 082288038870
Alamat Email
: khabirildanifakbar@ymail.com

dengan ini menerangkan riwayat kesehatan saya, berupa:

Foto
Berwarna
4x6

DATA KESEHATAN UMUM

a

1.

2.

Pada saat sekarang

dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani
Dalam 5 tahun terakhir
apakah Anda pernah di
rawat di RS atau
menjalani operasi atau
mendapatkan perawatan
atau konsultasi untuk
suatu luka, penyakit kritis
atau gejala penyakit
apapun?
Apakah Anda mempunyai
kebiasaan merokok dan
minuman beralkohol?
Apakah Anda pernah
menggunakan obat bius
atau zat narkotik
lainnya?
Apakah Anda pernah/
sedang menderita
penyakit TBC, kencing
manis, penyakit ginjal,
sakit/ kelainan jantung,
stroke, tekanan darah
tinggi, penyakit jantung
koroner, penyakit jiwa/
syaraf, atau kanker?
Apakah kondisi
kesehatan Anda
sekarang dalam keadaan

Sehat

Ya

Tidak Sehat

Uraikan secara
engkap, apabila
Tidak : TIDAK

Tidak

Uraikan secara
lengkap, apabila
Ya :

Ya

Ya

Ya

Tidak

Uraikan secara
lengkap, apabila
Ya : TIDAK

Tidak

Uraikan secara
lengkap, apabila
Ya :
Uraikan secara
lengkap, apabila
Ya : TIDAK

Tidak

Ya

Tidak

Surat Pernyataan harap diketik, diberikan tanda checklist (

Uraikan secara
lengkap, apabila
Ya :

dan diprint serta ditempelkan foto

berwarna ukuran 4x6, untuk diserahkan kepada Panitia CBP 2015 pada saat lapor pertama kali ke Unit
Eselon I (DJBC);
Setiap halaman Surat Pernyataan ini adalah satu kesatuan yang tidak terpisahkan, harap bubuhkan paraf
pada masing-masing halaman;

Page

1 of 6

terganggu, memerlukan
atau dianjurkan operasi
atau dalam perawatan
dokter/ atau sedang
menjalani proses
penyembuhan/ therapi/
dengan obat/ alat therapi
untuk tujuan apapun?
Apakah Anda pernah
menjalani perawatan
atau berkonsultasi
dengan dokter umum
dalam 30 hari terakhir?

Ya

Tidak

Uraikan secara
lengkap, apabila
Ya : TIDAK

DATA KESEHATAN TAMBAHAN

Apakah Anda pernah/ sedang menderita penyakit/ gangguan/ kelaian
pada:
a
Sistem saraf, kerangka
Apabila Ya

dan otot: sering pusing,

Ya
Tidak
uraikan lebih lanjut
pingsan, kesemutan,
kondisi tersebut:
nyeri sendi, rematik/
encok, demam,
kelemahan alat gerak
tubuh, kelumpuhan,
ayan/kejang, vertigo,
stroke, penurunan
kesadaran, insomnia,
stress atau gangguan
jiwa, ataupun gangguan
sistem syaraf lainnya?
b
Sistem kelenjar dan
Apabila Ya
darah: Gangguan
uraikan lebih lanjut
hormon, gondok,
Ya
Tidak
kondisi tersebut:
pembesaran getah
TIDAK
bening, asam urat
kencing manis,
kolesterol, kurang
darah/anemia,
thalassemia, hemofilia,
leukimia dan kelainan
darah lainnya, menerima
transfusi darah, donor
darah/cuci darah,
ataupun gangguan
hormonal lainnya?
c
Telinga Hidung
Apabila Ya
Tenggorokan: Termasuk
uraikan lebih lanjut
fungsi pendengaran/
Ya
Tidak
kondisi tersebut:

1.

2.

Surat Pernyataan harap diketik, diberikan tanda checklist (

dan diprint serta ditempelkan foto

berwarna ukuran 4x6, untuk diserahkan kepada Panitia CBP 2015 pada saat lapor pertama kali ke Unit
Eselon I (DJBC);
Setiap halaman Surat Pernyataan ini adalah satu kesatuan yang tidak terpisahkan, harap bubuhkan paraf
pada masing-masing halaman;

Page

2 of 6

bicara, ataupun
gangguan THT lainnya?
d

1.

2.

Mata, termasuk fungsi

penglihatan, ataupun
gangguan mata lainnya?

Paru-paru: Fungsi
pernafasan , saluran
nafas, batuk lama,
bronchitis, asma, batuk
darah, TBC, ataupun
pernafasan lainnya?
Jantung dan pembuluh
darah: nyeri dada,
berdebar tidak teratur,
sakit jantung, tekanan
darah tinggi/rendah,
penyempitan/peyumbata
n/ gangguan peredaran
darah, varises, ambeien
(wasir), ataupun
gangguan pembuluh
darah lainnya?
Organ perut; sakit maag,
muntah darah, hernia,
sering diare, mual,
muntah-muntah,
hepatitis, radang/ batu
empedu, ataupun
gangguan organ dalam
lainnya?
Sistem kemih dan
kelamin: sakit pinggang,
sakit/nyeri saat buang air
kecil, kencing batu, batu
ginjal, kencing berdarah,
kencing nanah, sakit
prostate, gagal ginjal,
penyakit kelamin,
ataupun gangguan pada
saluran
urine/pembuangan
lainnya?
Tulang dan Kulit:
Gangguan tulang

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Surat Pernyataan harap diketik, diberikan tanda checklist (

Apabila Ya
uraikan lebih lanjut
kondisi tersebut:
TIDAK
Apabila Ya
uraikan lebih lanjut
kondisi tersebut:

Apabila Ya
uraikan lebih lanjut
kondisi tersebut:
TIDAK

Apabila Ya
uraikan lebih lanjut
kondisi tersebut:

Apabila Ya
uraikan lebih lanjut
kondisi tersebut:
TIDAK

Apabila Ya
uraikan lebih lanjut

dan diprint serta ditempelkan foto

berwarna ukuran 4x6, untuk diserahkan kepada Panitia CBP 2015 pada saat lapor pertama kali ke Unit
Eselon I (DJBC);
Setiap halaman Surat Pernyataan ini adalah satu kesatuan yang tidak terpisahkan, harap bubuhkan paraf
pada masing-masing halaman;

Page

3 of 6

belakang, patah tulang,

polio, amputasi, kelainan
kulit, kusta, tahi lalat
yang membesar dengan
cepat, ataupun kelainan
pada tulang dan kulit
lainnya?
Pertumbuhan sel: Tumor.
Kista, kanker, benjolan
atau pertumbuhan
abnormal, ataupun
gangguan pada sel
lainnya?
Sistem kekebalan dan
infeksi, HIV/AIDS, atau
gejala kompleks yang
berhubungan dengan
AIDS (ARC), malaria,
DBD/DB, disentri amuba,
alergi, lupus, ataupun
kelainan pada sistem
imun lainnya?
Lain-lain yang belum
disebutkan seperti
kelainan bentuk tubuh
atau jenis luka apapun,
cacat fisik, cacat bawaan,
trauma kepal, ataupun
kelainan lainnya?

Dalam 5 tahun terakhir,

apakah Anda pernah
disarankan/ menjalani
pemeriksaan
laboratorium, rontgen (xray), USG, CT Scan,
biopsy,
Elektrokardiogram, tes
urine atau tes darah
misalnya: kolesterol, gula
darah, AIDS, Hepatitis
termasuk Hepatitis B,C,
Anemia, dan lain-lain.

kondisi tersebut:

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Apabila Ya
uraikan lebih lanjut
kondisi tersebut:
TIDAK

Apabila Ya
uraikan lebih lanjut
kondisi tersebut:

Apabila Ya
uraikan lebih lanjut
kondisi tersebut:
TIDAK

Apabila Ya
uraikan lebih lanjut
kondisi tersebut:

DATA KESEHATAN KHUSUS WANITA

a

1.

2.

Apakah Anda saat ini

sedang hamil? Jika Ya,

Surat Pernyataan harap diketik, diberikan tanda checklist (

Uraikan apabila
Ya:

dan diprint serta ditempelkan foto

berwarna ukuran 4x6, untuk diserahkan kepada Panitia CBP 2015 pada saat lapor pertama kali ke Unit
Eselon I (DJBC);
Setiap halaman Surat Pernyataan ini adalah satu kesatuan yang tidak terpisahkan, harap bubuhkan paraf
pada masing-masing halaman;

Page

4 of 6

berapa bulan usia

kehamilan Anda?
Untuk wanita yang sudah
melahirkan, apakah ada
komplikasi saat
kehamilan, seperti
diabetes, hipertensi atau
lainnya?
Apakah pernah
disarankan untuk
menjalani tes
Mammografi, biopsy,
operasi payudara, USG
Panggul, atau
pemeriksaan organ
kandungan lainnya?

Ya

Tidak

Ya

Ya

Tidak

....... Bulan
Uraikan apabila
Ya:

Tidak

Uraikan apabila
Ya:

Selanjutnya saya menyatakan bahwa:

1. Telah membaca, mengerti, memahami, menjawab dan mengisi seluruh
pertanyaan pada Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan ini dengan
sebenar-benarnya, jujur, lengkap dan sesuai dengan keadaan yang
sebenar-benarnya;
2. Menyatakan dan menyetujui (dibuktikan dengan paraf saya padai tiaptiap halaman), bahwa semua jawaban atas pertanyaan di atas telah
dijawab seluruhnya secara benar serta dapat dipertanggungjawabkan;
3. Bahwa saya bersedia untuk diberikan sanksi tegas dari Pihak Panitia
CBP 2015 dan yang berwenang lainnya di bidang Kepegawaian pada
Direktorat Jenderal Bea dan Cukai, apabila ternyata jawaban dan
keterangan yang saya berikan tidak benar, serta saya bersedia
menanggung seluruh risiko yang ditimbulkan.
Demikian Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan ini saya buat
berdasarkan kondisi sadar, sukarela, jujur, penuh tanggung jawab dan
tidak berada di bawah paksaan atau ancaman dari pihak manapun.

1.

2.

Surat Pernyataan harap diketik, diberikan tanda checklist (

dan diprint serta ditempelkan foto

berwarna ukuran 4x6, untuk diserahkan kepada Panitia CBP 2015 pada saat lapor pertama kali ke Unit
Eselon I (DJBC);
Setiap halaman Surat Pernyataan ini adalah satu kesatuan yang tidak terpisahkan, harap bubuhkan paraf
pada masing-masing halaman;

Page

5 of 6

JAKARTA, 18 FEBUARI
2015
PEMBUAT PERNYATAAN,

METERAI
RP. 6.000,-

KHABIRIL DANIF AKBAR

(................................................
................)
300520522170647

1.

2.

Surat Pernyataan harap diketik, diberikan tanda checklist (

dan diprint serta ditempelkan foto

berwarna ukuran 4x6, untuk diserahkan kepada Panitia CBP 2015 pada saat lapor pertama kali ke Unit
Eselon I (DJBC);
Setiap halaman Surat Pernyataan ini adalah satu kesatuan yang tidak terpisahkan, harap bubuhkan paraf
pada masing-masing halaman;

Page

6 of 6