CHECK LIST PROSES KONSELING PRA PERNIKAHAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Skor
0 : Jika Tidak Dilakukan
1 : Jika Dilakukan Namun Tidak Komprehensif
2 : Jika Dilakukan Dengan Komprehensif
NO TAHAPAN KONSELING 0 1 2 KET

1. Perkenalan dan pendekatan.

2. Identifikasi Data Umum Calon
Mempelai Wanita dan Pria)
3. Eksplorasi persiapan
Psikologis perubahan Peran dan
Tanggung Jawab dalam pernikahan.
4. Eksplorasi persiapan
Reproduktif dalam Peran Sebagai
Orang Tua.
5. Identifikasi Resiko
Penularan dan Resiko Penyakit
Menurun dan Riwayat Penyakit
Orang Tua Berdasarkan Riwayat
Penyakit Hormonal
6. Identifikasi Resiko
Penularan dan Resiko Penyakit
Menurun dan Riwayat Penyakit
Orang Tua Berdasarkan Riwayat
Penyakit Yang Memberikan Resiko
dalam Kehamilan
7. Identifikasi Resiko
Penularan dan Resiko Penyakit
Menurun dan Riwayat Penyakit
Orang Tua Berdasarkan Riwayat
Kehamilan yang memperberat
penyakit
8. Identifikasi Resiko
Penularan dan Resiko Penyakit
Menurun dan Riwayat Penyakit
Orang Tua Berdasarkan Riwayat
 Penyakit Yang Memberikan Resiko
Infertilitas
9. Identifikasi Resiko
Penularan dan Resiko Penyakit
Menurun dan Riwayat Penyakit
Orang Tua Berdasarkan Riwayat
Penyakit Yang Memberikan Resiko
Distocia Power, Passage, dan
Passanger
10. Identifikasi Lama Penggunaan
Hormonal (Baik Tujuan Terapi
maupun Kontrasepsi)
11. Melakukan Pemeriksaan Fisik
Terkait Resiko Fertilitas

12. Memberikan Rekomendasi

Pemeriksaan Panel Premarital
Check Up Terkait : Thalasemia,
TORCH, Hepatitis, HIV AIDS,
Golongan Darah
13. Pemberian motivasi dan
penguatan komitmen.
14. Memberikan Rekomendasi
Persiapan Pre Marital (Pra Nikah)
Total
Total Nilai Nilai : Total Poin X 100 =
28

Penguji

(.......................................................)