SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMINTA PERPINDAHAN PENEMPATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Farida Agustin, S.Kep.,Ners
NIK : 6372055608720001
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan,16 Agustus 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Peserta Ujian : 22-6800-412-0000380
Formasi Jabatan : Perawat Ahli
Kualifikasi Pendidikan : Profesi Ners
Lokasi Penempatan
Pada saat kelulusan : RSUD Ulin Banjarmasin
Alamat sesuai KTP : Komplek Buana Asri Blok A No.18 RT.029 RW.007
Nomor HP : 08123093630

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan;
2. tidak meminta perpindahan penempatan dengan alasan apa pun sesuai dengan
instansi unit kerja penempatan pada saat kelulusan.
3. apabila mengajukan perpindahan penempatan sebagaimana nomor 2 maka saya
dianggap mengundurkan diri.
4. apabila saya mengundurkan diri, saya bersedia diberikan sanksi tidak boleh
mendaftar pada penerimaan Aparatur Sipil Negara untuk periode berikutnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Banjarbaru, 02 Februari 2023

Mengetahui , Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali *

Abdul Rahman Farida Agustin, S.Kep.,Ners