SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Heri Gunawan, AMK

2. NIP : 19910308202321 1001

3. Tempat/ Tanggal Lahir : Berangas Barat, 08 Maret 1991

4. Jenis Kelamin : Laki – Laki

5. Agama : Islam

6. Status Kepegawaian : PPPK

7. Pangkat/Golongan : VII

8. Pada Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

9. Masa kerja golongan : 0 Tahun/ 0 Bulan

10. Digaji Menurut :

11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Tatah Pemangkih Laut, Komp. Bumi Wahyu Utama 9 Blok. L No. 33

Kel. Kertak Hanyar Kab. Banjar

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

KETERAN
TANGGAL
GAN
DAPAT
NAMA ( SUAMI /
TEMPAT PEKERJAAN/ TUNJANGAN/
NO ISTRI/SUAMI/ANAK ISTRI /
LAHIR NIP/SEKOLAH TIDAK
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN ANAK
DAPAT
KANDUN
G)
1 Rizka Emellia, A.Md., Far Banjarmasin 30 Juni 1992 26 Maret 2017 Asisten Istri di tanggung
apoteker
2 Fathia Azzahra Banjarmasin 26 Maret 2018 - Sekolah Anak di tanggung
3 Muhammad Fathan Banjarmasin 12 Oktober 2021 - Belum sekolah Anak di tanggung
Maulidi

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Banjarmasin,

Wadir Penunjang Non Medik, Hukum dan Diklat

Thaufik Hidayat, S. Sos.,M.Si (Heri Gunawan, AMK)

Pembina Utama Muda NIP. : 19910308202321 1001
NIP. 19720621 199101 1001
DILENGKAPI DENGAN SYARAT :
1. FC SK PPPK
2. KARTU KELUARGA
3. FC SURAT NIKAH ( BAGI YANG MENIKAH)
4. NPWP
5. FC NO REK BANK KALSEL