PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
Jl. K.H. Ahmad Dahlan, Kompleks BTN Bale Lumbung, Dusun Nyamarai,Desa Kr. Bongkot,
Kecamatan Labuapi, Kode Pos: 83361, Telpon. (0370) 7850741
E-mail: pusk.perampuan@gmail.com

REKOMENDASI
NO:4451/251/PKM.PR/XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rosmayadi, SKM.,MPH

NIP : 19681212 199003 1 014

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Perampuan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Perampuan Kabupaten Lombok Barat

dengan ini memberikan Rekomendasi kepada:

Nama : Dhea nanda berdina putri

Tempat/tanggal lahir : karang genteng 05-12-1993

Pendidikan : D-III farmasi

Unit Keja/Instansi : UPT Puskesmas Perampuan Kabupaten Lombok Barat

Untuk mengikuti Seleksi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan

Fungsional Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit Mandalika Provinsi NTB.

Demikian surat Rekomendasi ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Karang Bongkot, 11 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Perampuan

( Rosmayadi, SKM., MPH )

Pangkat/Gol :Pembina ( IV/a )
NIP : 19681212 199003 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PERAMPUAN
Jl. K.H. Ahmad Dahlan, Kompleks BTN Bale Lumbung, Dusun Nyamarai,Desa Kr. Bongkot,
Kecamatan Labuapi, Kode Pos: 83361, Telpon. (0370) 7850741
E-mail: pusk.perampuan@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NO:4451/252/PKM.PR/XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rosmayadi, SKM.,MPH

NIP : 19681212 199003 1 014

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Perampuan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Perampuan Kabupaten Lombok Barat

dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Dhea nanda berdina putri

Tempat/tanggal lahir : karang genteng 05-12-1993

Pendidikan : D-III farmasi

Unit Keja/Instansi : UPT Puskesmas Perampuan Kabupaten Lombok Barat

telah melaksanakan tugas sebagai tenaga teknis kefarmasian selama 5 Tahun 8 Bulan,

terhitung mulai tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan tanggal 31 Oktober 2022 dan berkinerja

baik.

Demikian surat keterangn ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Karang Bongkot, 11 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Perampuan

( Rosmayadi, SKM., MPH )

Pangkat/Gol :Pembina ( IV/a )
NIP : 19681212 199003 1 014
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dhea nanda berdina putri
Tempat/tanggal lahir : Karang genteng 05-12-1993
Agama : Islam
Alamat : rumak timur selatan, Desa rumak Kec. kediri, Lombok barat
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukakan tindak pidanan dengan
pidana penjara 2 (dua) tahu atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon CPNS atau PNS, prajurit Ttentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhetikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Ttentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai polotik atau terlihat polotik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja/pindah instansi;
Demikian pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Karang bongkot. 11 November 2022
Yang membuat Pernyataan

Dhea nanda berninda putrid A.Md,Farm

 Menemeng, 11 November 2022

Kepada
Hal : Permohonan diangkat menjadi Pegawai Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) c.q Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun 2022 di-
Mataram
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
 Nama : Dhea nanda berdina putri
 Tempat/tanggal lahir : Karang genteng 05-12-1993
 Pendidikan/ Tahun Lulus : D-III Farmasi
 No Ijazah : 019/A.Md.Farm/2016
 Agama : Islam
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat :Rumak timur selatan,Desa Rumak Kec.kediri.lombok
barat
 No Handphone/ Telpon : 085955153123
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, Kiranya saya dapat di angkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Barat, dalam:
Jabatan : tanaga teknis kefarmasian
Kualitas Pendidikan : D-III Farmasi
Unit Kerja Penempatan : RS Mandalika Provinsi NTB
Sebagai bahan kelengkapan adminstrasi, bersama ini saya lampirkan:
1. Ijazah;
2. Transkip Nilai;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
4. Pas foto terbaru dengan latar warna merah;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Scan Surat Keterangan/ Rekomendasi Masa Kerja;
7. Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus-menerus yang
ditanda tangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan Kesehatan Instansi.
Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.
Hormat Saya
Dhea nanda berdina putri A.Md.Farm