MAPPAK, 12 NOVEMBER 2022

K EPA DA
YTH. BUPATI TANA TORAJA
DI –
MAKALE

I. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA (dengan gelar) : RELVAYANI ORPA, S.Pd
B. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :KE’PE’,/ 28-03-1995
C. JENIS KELAMIN :PEREMPUAN
D. STATUS PERKAWINAN :BELUM KAWIN
E. PENDIDIKAN TERAKHIR :S1 Pendidikan Agama Kristen
F. AGAMA :KRISTEN :
G. ALAMAT :Ke’pe’, Desa Pongbembe, Kec. Simbuang, Kab. Tana Toraja
H. NO. TLP/HP : 081241535346

DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN PADA PENDAFTARAN SELEKSI CALON PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA UNTUK
JABATAN GURU AGAMA KRISTEN

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3X4 CM LATAR BELAKANG MERAH (4 LEMBAR);
2. KARTU TANDA PENDUDUK;
3. FOTOKOPI LEGALISIR IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI PERGURUAN TINGGI;
4. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN;
5. SURAT REKOMENDASI PENGALAMAN KERJA DAN BERKINERJA BAIK.

III. DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN, BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK MEMPERTIMBANGKAN
LAMARAN SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

( RELVAYANI ORPA, S.Pd. )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :RELVAYANI ORPA.

Tempat dan Tanggal Lahir : KE’PE’. 28 MARET 1995

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Alamat : ke’pe’, Desa Pongbembe, Kec. Simbuang, Kab. Tana Toraja

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Tana Toraja yang ditentukan
oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

MAPPAK, 12 NOVEMBER 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

RELVAYANI ORPA, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA
DINAS PENDIDIKAN
UPT SDN 2 MAPPAK
Alamat: Kel. Kondodewata Kec. Mappak (email: sdnkondodewata@gmail.com)

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :YOSEP PAONGANAN, S.Pd

NIP :19820408 200801 1 016
Jabatan :KEPALA SEKOLAH
Unit Organisasi : UPT. SDN 2 MAPPAK
Intansi :DINAS PENDIDIKAN TANA TORAJA

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : RELVAYANI ORPA, S.Pd
Tempat/ Tanggal Lahir :KE’PE/ 28 MARET 1995
Pendidikan / Jurusan :PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN
Unit Kerja : SDN 2 MAPPAK
Alamat :Ke’pe’,Desa Pongbembe,Kec.Simbuang,Kab.Tana Toraja

Benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai GURU AGAMA KRISTEN ) selama 3

Tahun 10 Bulan, Terhitung mulai tanggal 7 JANUARI 2019 sampai dengan tanggal 31 DESEMBER

2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya

bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Mappak, 12 November 2022

Yang membuat pernyataan

Kepala UPT SDN 2 MAPPAK

YOSEP PAONGANAN, S.Pd

NIP. 19820408 200801 1 016