Arga Makmur, 15 Juli 2017

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Arga Makmur
Di
ARGA MAKMUR

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Khoirul Anwar
Tempat Lahir : Bukit Harapan
Tanggal Lahir : 18 Agustus 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Tempat Tinggal : Dusun 1 RT Desa Bukit Harapan Kecamtan Pinang Raya
Kabupaten Bengkulu Utara.

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Untuk dapat diberikan Surat Keterangan dari
Pengadilan Negeri Arga Makmur yang akan di pergunakan untuk persyaratan Calon Perangkat Desa
Bukit Harapan Kecamatan Pinang Raya Kabupaten Bengkulu Utara.
Untuk bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Pengantar / Rekomendasi dari Kepala Desa
2. Photo Kopy KTP 1 (satu) lembar
3. Photo Kopy Kartu Keluarga
4. Photo Kopy SKCK
5. Pas Photo ukuran 4 x 6 2 (dua) lembar
6. Photo Kopy Ijazah terakhir 1 (satu) lembar

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk menjadi bahan pertimbangan bapak,
sebelumnya saya haturkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya

Kepala Desa Bukit Harapan Pemohon

HERU WAHYONO KHOIRUL ANWAR