Kapolsesk Pusakanegara
Di -
Pusakanegara
Perihal : Pengadilan
Assalamualikum wr.wb
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Hj. Cici binti Soeng, Agama Islam,Tempat tanggal lahir Indramayu, 28 Maret 1965 umur
56Tahun, Pekerjaan Pedagang bertempat tinggal di Blok Pasir Muncang
Rt/Rw 01/03, Desa Baleraja Kecamatan Gantar, Kabupaten Indramayu
Hj. Cicih
Indramayu. Desember 2021
Kepada Yth
Ketua Pengadilan Agama Kelas 1A
Subang
Hal : Permohonan pembatalan Pernikahan
Assalamualaikum
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Hj. Cici binti Soeng, Agama Islam ,Tempat tanggal lahir Indramayu, 28 Maret 1965 umur 56
Tahun Pekerjaan Pedagang bertempah tinggal di Blok Pasir Muncang
Rt/Rw 01/03, Desa Baleraja Kecamatan Gantar, Kabupaten Indramayu.
Selanjutnya di sebut permohonan
Dengan ini saya bermaksud mengajukan antara H. Ramin dengan Hj. Sumarni adapaun alsan-
alasan yang mendasari permohonan ini adalah :
1. H. Ramin (Almarhum) adalah suami resmi saya (Foto Copy Surat nikah yang
dilegalisir oleh KUA Haurgeulis Terlampir).
2. Saya tau suami saya punya istri lagi pada waktu pemakaman suami saya (Alm H.
Ramin)
3. Saya tidak pernah memberi ijin suami saya untuk nikah lagi dengan Hj. Sumarni.
4. Keterangan KUA 3213101/PW 01/12/2021 (Foto Copy terlampir)
5. Bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, pemohon, mohon kepada pengadilan agama
Subang Ketua Majelis Hakim yang memeriksa permohonan ini supaya di tetapkan
pembatalan pernikahan H. Ramin dengan Hj. Sumarni.
Bahwa berdasarkan alasan tersebut diatas, pemohon, mohon kepada Ketua Majelis Hakim
yang memeriksa permohonan ini berkenan menetapkan permohonan pemohon yang akrarnya
berbunyi sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan pemohon
2. Menetapkan pembatalan perkawinan H. Ramin dengan Hj. Sumarni
3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum
Demikian surat permohonan ini dibuat atas berkenannya, diucapkan Terimakasih.
Wassalamualaikum wr.wb
Pemohon
Hj. Cicih