Banjarmasin, 23 November 2022

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama Banjarmasin

Di Banjarmasin.

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Imelda Hani Purwati binti Gilan
NIK : 6304055002860006
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
Pegawai Swasta pada PT BORNEO JAYA UTAMA
Pekerjaan :
PERKASA
Jl.Sutoyo S Kerokan, RT 29 RW 002, Kel. Teluk Dalam,
Tempat tinggal :
Kecamatan Banjarmasin Tengah, Kota Banjarmasin

No. Telp dan Domisili elektronik : Imeel.hanni86@gmail.com / 0816279474

Selanjutnya disebut Penggugat.

Mengajukan gugatan cerai , hak asuh anak terhadap suami Penggugat :

Nama : Heru Sucipto bin Nahfadoh Ali Purwanto
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Usaha Sendiri (Jualan bakso)
Jl kelayan B timur Haur kuning, RT 10 RW 02, Kel. Kelayan
Tempat tinggal :
Selatan, Kecamatan Banjarmasin Selatan, Kota Banjarmasin

Selanjutnya disebut Tergugat.

TENTANG PERMASALAHANNYA

1. Bahwa pada tanggal 26 September 2016, Penggugat dan Tergugat telah

melangsungkan pernikahan yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah pada
Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Kelayan selatan, sebagaimana sesuai
dengan Kutipan Akta Nikah Nomor : 0601/107/1X/2016, tertanggal 26 September
2016;
2. Bahwa setelah menikah, Penggugat dan Tergugat tinggal bersama di rumah
kediaman bersama selama 1tahun 6 bulan dan belum di karuniai anak;
3. Bahwa sejak September 2018 keadaan rumah tangga Penggugat dan Tergugat
 mulai tidak harmonis disebabkan karena :
Sejak bulan mei........Tahun 2018........... Tergugat mulai berubah sikap
yaitu sering pulang ke rumah dalam keadaan mabuk karena minuman
keras.
Alasan tergugat sering melakukan hal tersebut adalah karena
permasalahan rumah tangga.................................
Penggugat telah berusaha mengingatkan namun justru Tergugat (marah/
acuh)
Sejak bulan mei........Tahun 2018........... Tergugat mulai berubah sikap
yaitu sering menghamburkan uang untuk judi ..........................
Alasan tergugat sering melakukan hal tersebut adalah karena
permasalahan rumah tangga.................................
Penggugat telah berusaha mengingatkan dan memintanya berhenti namun
justru Tergugat (marah/ acuh).
Bahwa pada bulan juli..... tahun 2018......... Tergugat pergi ke rumah orang
tuanya........ dengan alasan untuk/ karena ....... seijin/ tanpa ijin dari
Penggugat;
Bahwa kepergian Tergugat sampai dengan saat ini sudah .3.... tahun .11.....
bulan. Selama kepergian tersebut Tergugat belum pernah kembali dan
tidak pernah menghubungi Penggugat lagi.
Bahwa sering terjadi perselisihan dan pertengkaran disebabkan
.........................., sehingga ............................................... Penggugat sudah
mencoba bersabar dan mengingatkan Tergugat untuk merubah sikap,
namun Tergugat ....................................................;
Bahwa, puncaknya pada bulan ................ tahun ............... terjadi
pertengkaran masalah yang sama kemudian Tergugat
.........................................;
4. Bahwa, Tergugat telah pergi meninggalkan Penggugat hingga sekarang tanpa
alasan yang jelas dan sah dan selama itu Tergugat tidak pernah pulang dan tidak
pernah kirim kabar serta tidak diketahui alamatnya yang jelas dan pasti di wilayah
Republik Indonesia (GHOIB);
5. Bahwa berdasarkan dalil-dalil di atas, telah cukup alasan bagi Penggugat untuk
mengajukan Gugatan ini sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 Peraturan
Pemerintah No. 9 Tahun 1975, dan untuk itu Penggugat mohon kepada Bapak
Ketua Pengadilan Agama Banjarmasin kiranya berkenan menerima dan
memeriksa perkara ini;
6. Bahwa Penggugat sanggup membayar biaya yang timbul dalam perkara ini;

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Penggugat mohon kepada Majelis Hakim

untuk menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

Primer

1. Mengabulkan Gugatan Penggugat seluruhnya;

2. Menjatuhkan talak satu ba'in shughra Tergugat (Heru Sucipto bin Nahfadoh Ali
Purwanto) terhadap Penggugat (Imelda Hani Purwati binti Gilan);
3. Menetapkan Penggugat sebagai pemegang hak asuh atas anak-anak yang
bernama:
dengan tetap memberikan hak akses kepada Tergugat untuk mengunjungi ketiga
anak tersebut;
4. Membebankan biaya perkara ini sesuai peraturan yang berlaku;
Subsider:

Jika Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (ex aequo et
bono);

Demikian Gugatan ini diajukan, atas perhatiannya Penggugat mengucapkan terima

kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Hormat Penggugat,

Imelda Hani Purwati binti

Kode : KSUGE8SIN1
Gilan